PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

KECAMATAN SOKOBANAH
DESA SOKOBANAH DAYA
SOKOBANAH 69262

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470 /…….. / 434.511.10 / V / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kami Kepala Desa Sokobanah Daya Kecamatan
Sokobanah Kabupaten Sampang menerangkan bahwa ;

Nama : AYU FIRNANDA

Tempat & Tanggal Lahir : Sampang, 04-10-2003
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Staus Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat Domisili : Dusun Panjalin Desa Sokobanah Daya
Kecamatan Sokobanah Kabupaten Sampang

Orang tersebut diatas benar-benar penduduk kami yang saat ini berdomisili di Dusun Panjalin Desa
Sokobanah Daya Kecamatan Sokobanah Kabupaten Sampang dengan register kependudukan
tersebut diatas.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Sokobanah Daya, 06 Mei 2020

Mengetahui
Camat Sokobanah Kepala Desa Sokobanah Daya

H. AHMAD FIRDAUSI, S.Pd. M.Si JATEM

Pembina TK I
NIP. 19660401 198903 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
KECAMATAN SOKOBANAH
DESA SOKOBANAH DAYA
SOKOBANAH 69262

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470 /…….. / 434.511.10 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kami Kepala Desa Sokobanah Daya Kecamatan
Sokobanah Kabupaten Sampang menerangkan bahwa ;

Nama : …………………………………………………
NIK : …………………………………………………
Tempat & Tanggal Lahir : …………………………………………………
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : …………………………………………………
Alamat Domisili : Dusun ……………………… Desa Sokobanah Daya
Kecamatan Sokobanah Kabupaten Sampang

Orang tersebut diatas saat ini berdomisili di Dusun ……………………. Desa Sokobanah Daya
Kecamatan Sokobanah Kabupaten Sampang dengan register kependudukan tersebut diatas.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Sokobanah Daya, 2020

Kepala Desa Sokobanah Daya

JATEM
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
KECAMATAN SOKOBANAH
DESA SOKOBANAH DAYA
SOKOBANAH 69262

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470/…….. /343.411.10/VII/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kami Kepala Desa Sokobanah Daya Kecamatan Sokobanah
Kabupaten Sampang menerangkan bahwa :

No Nama Jenkel Tetala Alamat (Dusun) Pekerjaan

1 Miswaton Laki-laki Sampang, 15-05-1971 Pongkerep Wiraswasta
2 Nurhayati Perempuan Sampang, 21-02-1993 Pongkerep Wiraswasta

Orang tersebut diatas adalah benar-benar penduduk desa kami yang berdomisili di desa Sokobanah
Daya Kecamatan Sokobanah Kabupaten Sampang dengan register kependudukan tersebut diatas
namun saat ini sedang berada di pulau Kalimantan.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Sokobanah Daya, 15 Juli 2017

Kepala Desa Sokobanah Daya

JATEM