PEMERINTAH KABUPATEN REJANG LEBONG

KECAMATAN SELUPU REJANG

DESA SUMBER BENING
Jln. Raya Lintas Curup-Lubuk Linggau Km. 14 Kode Pos 39153

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor :
09/SKD-SB/05-2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Pemerintah Desa Sumber Bening Kecamatan Selupu Rejang
Kabupaten Rejang Lebong menrangkan bahwa :

Nama Lengkap : SANDIKA AMRIZAL

Umur : 25 TAHUN
Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Desa Sumber Bening Dusun IV

Kecamatan Selupu Rejang

Kabupaten Rejang Lebong

Provinsi Bengkulu

Bahwa nama tersebut diatas adalah benar warga Desa Sumber Bening. Dan berdomisili di desa
Sumber Bening dusun IV.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sumber Bening, 02 Mei 2023

PLH Kades Desa Sumber Bening
Sekretaris Desa

TONI HARTONO S.Pd I

 PEMERINTAH KABUPATEN REJANG LEBONG
KECAMATAN SELUPU REJANG
DESA SUMBER BENING
Jln. Raya Lintas Curup-Lubuk Linggau Km. 14 Kode Pos 39153

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : /SKD-SB/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Pemerintah Desa Sumber Bening Kecamatan Selupu Rejang Kabupaten
Rejang Lebong

Nama : M SOBIRIN

Jabatan : Kepala Desa Sumber Bening

menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : SUSILA WATI

Tempat tanggal lahir : Sumber Bening

NIK : 1702186509830003

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Petani

Alamat : Desa Sumber Bening Dusun V

Kecamatan Selupu Rejang

Kabupaten Rejang Lebong

Provinsi Bengkulu

Bahwa yang bersangkutan tersebut diatas adalah benar warga yang bedomisili dan berbuku jiwa di
Desa Sumber Bening dan selanjutnya surat ini kami buat sebagai bukti identitas kependudukan pendukung
sementara.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sumber Bening, 17 April 2022

Kepala Desa

M.SOBIRIN
 PEMERINTAH KABUPATEN REJANG LEBONG
KECAMATAN SELUPU REJANG
DESA SUMBER BENING
Jln. Raya Lintas Curup-Lubuk Linggau Km. 14 Kode Pos 39153

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 388/SKD-SB/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Pemerintah Desa Sumber Bening Kecamatan Selupu Rejang Kabupaten
Rejang Lebong menrangkan bahwa :

Nama Lengkap : MUHAMMAD SAMHUDI

Tempat/Tgl Lahir : Sumber Bening, 09 November 1970

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Petani

Alamat : Desa Sumber Bening Dusun II

Kecamatan Selupu Rejang

Kabupaten Rejang Lebong

Provinsi Bengkulu

Bahwa yang bersangkutan tersebut diatas adalah benar warga yang bedomisili dan berbuku jiwa di
Desa Sumber Bening dan selanjutnya surat ini kami buat sebagai bukti identitas kependudukan pendukung
sementara.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Berlaku Mulai : 01 Juni 2016

Berlaku Hingga : 01 Juli 2016

Sumber Bening, 01 Juni 2016

An. Pj Kepala Desa

TONI HARTONO, S.Pd.I

 PEMERINTAH KABUPATEN REJANG LEBONG
KECAMATAN SELUPU REJANG
DESA SUMBER BENING
Jln. Raya Lintas Curup-Lubuk Linggau Km. 14 Kode Pos 39153

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 388/SKD-SB/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Pemerintah Desa Sumber Bening Kecamatan Selupu Rejang Kabupaten
Rejang Lebong menrangkan bahwa :

Nama Lengkap : NGADINO

Tempat/Tgl Lahir : Lubuk Linggau, 17 Februari 1976

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Petani

Alamat : Desa Sumber Bening Dusun III

Kecamatan Selupu Rejang

Kabupaten Rejang Lebong

Provinsi Bengkulu

Bahwa yang bersangkutan tersebut diatas adalah benar warga yang bedomisili dan berbuku jiwa di
Desa Sumber Bening dan selanjutnya surat ini kami buat sebagai bukti identitas kependudukan pendukung
sementara.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Berlaku Mulai : 01 Juni 2016

Berlaku Hingga : 01 Juli 2016

Sumber Bening, 01 Juni 2016

An. Pj Kepala Desa

TONI HARTONO, S.Pd.I

 PEMERINTAH KABUPATEN REJANG LEBONG
KECAMATAN SELUPU REJANG
DESA SUMBER BENING
Jln. Raya Lintas Curup-Lubuk Linggau Km. 14 Kode Pos 39153

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 391/SKD-SB/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Pemerintah Desa Sumber Bening Kecamatan Selupu Rejang Kabupaten
Rejang Lebong menrangkan bahwa :

Nama Lengkap : ANITA SURYANI

Tempat/Tgl Lahir : LEBONG,31-03-1987

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : SWASTA

Alamat : Desa Sumber Bening Dusun 6

Kecamatan Selupu Rejang

Kabupaten Rejang Lebong

Provinsi Bengkulu

Bahwa yang bersangkutan tersebut diatas adalah benar warga yang bedomisili dan berbuku jiwa di
Desa Sumber Bening dan selanjutnya surat ini kami buat sebagai bukti identitas kependudukan pendukung
sementara.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sumber Bening, 17 FEBRUARI 2017

Kepala Desa

M.SOBIRIN
 PEMERINTAH KABUPATEN REJANG LEBONG
KECAMATAN SELUPU REJANG
DESA SUMBER BENING
Jln. Raya Lintas Curup-Lubuk Linggau Km. 14 Kode Pos 39153

SURAT KETERANGAN
Nomor : 393/SK-SB/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Pemerintah Desa Sumber Bening Kecamatan
Selupu Rejang Kabupaten Rejang Lebong menerangkan bahwa :

Orang yang bernama MUKAR yang tertera di sertifikat adalah warga

penduduk asli desa sumber bening dusun 6, nama asli orang tersebut menurut di
KTP adalah SUKARDI MUKAR.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar nya,untuk di

gunakan semestinya .

Sumber bening, 01 januar2017

Kepala desa

M. SOBIRIN
 PEMERINTAH KABUPATEN REJANG LEBONG
KECAMATAN SELUPU REJANG
DESA SUMBER BENING
Jln. Raya Lintas Curup-Lubuk Linggau Km. 14 Kode Pos 39153

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 393/SKD-SB/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Pemerintah Desa Sumber Bening Kecamatan Selupu Rejang Kabupaten
Rejang Lebong menrangkan bahwa :

Nama Lengkap : EDI SUYONO

Tempat/Tgl Lahir : Sumber Urip, 10 September 1990

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Tani

Alamat : Desa Sumber Bening Dusun V

Kecamatan Selupu Rejang

Kabupaten Rejang Lebong

Provinsi Bengkulu

Bahwa yang bersangkutan tersebut diatas adalah benar warga yang bedomisili dan berbuku jiwa di
Desa Sumber Bening dan selanjutnya surat ini kami buat sebagai bukti identitas kependudukan pendukung
sementara.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Berlaku Mulai : 12 Agustus 2016

Berlaku Hingga : 12 September 2016

Sumber Bening, 12 Agustus 2016

An. Kepala Desa

TONI HARTONO, S.Pd.I

 PEMERINTAH KABUPATEN REJANG LEBONG
KECAMATAN SELUPU REJANG
DESA SUMBER BENING
Jln. Raya Lintas Curup-Lubuk Linggau Km. 14 Kode Pos 39153

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 394/SP-SB/2016

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : YUDA FERRY PUTRA

Tempat/Tgl Lahir : Sumber Bening, 18 Agustus 1993

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Tani

Satus : Belum Kawin

Alamat : Desa Sumber Bening Dusun III

Kecamatan Selupu Rejang

Kabupaten Rejang Lebong

Provinsi Bengkulu

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar warga Sumber Bening dan masi berstatus Jejaka /
Bujangan.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sumber Bening, 12 Agustus 2016

Mengetahui
Yang Membuat Pernyataan A.n Kepala Desa Sumber Bening

YUDHA FERRY PUTRA TONI HARTONO, S.Pd.I

SAKSI-SAKSI :

1. SUWARJONO ......................................

2. DEFIANTO ......................................
 PEMERINTAH KABUPATEN REJANG LEBONG
KECAMATAN SELUPU REJANG
DESA SUMBER BENING
Jln. Raya Lintas Curup-Lubuk Linggau Km. 14 Kode Pos 39153

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 393/SKD-SB/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Pemerintah Desa Sumber Bening Kecamatan Selupu Rejang Kabupaten
Rejang Lebong menrangkan bahwa :

Nama Lengkap : SUKATI

Umur : 83 th
Jenis Kelamin : perempuan

Pekerjaan : Tani

Alamat : Desa Sumber Bening Dusun II

Kecamatan Selupu Rejang

Kabupaten Rejang Lebong

Provinsi Bengkulu

Bahwa yang bersangkutan tersebut diatas adalah benar warga yang bedomisili dan berbuku jiwa di
Desa Sumber Bening dan selanjutnya surat ini kami buat sebagai bukti identitas kependudukan pendukung
sementara.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sumber Bening, 18 maret 2017

. Kepala Desa

m.sobirin
 PEMERINTAH KABUPATEN REJANG LEBONG
KECAMATAN SELUPU REJANG
DESA SUMBER BENING
Jln. Raya Lintas Curup-Lubuk Linggau Km. 14 Kode Pos 39153

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 395/SP-SB/2016

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : .........................................................

Tempat/Tgl Lahir : .......................................................

Jenis Kelamin : .........................................................

Agama : .........................................................

Pekerjaan : .........................................................

Satus : .........................................................

Alamat : Desa Sumber Bening Dusun II

Kecamatan Selupu Rejang

Kabupaten Rejang Lebong

Provinsi Bengkulu

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar warga Sumber Bening dan masi berstatus Jejaka /
Bujangan.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sumber Bening, 12 Agustus 2016

Mengetahui
Yang Membuat Pernyataan Kepala Desa Sumber Bening

.............................................. M. SOBIRIN

SAKSI-SAKSI :

1. ...................................... ......................................

2. ...................................... ......................................