PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

KECAMATAN BOJONG
DESA SEMBUNGJAMBU
Alamat : Jl. Raya Sembungjambu Kecamatan Bojong, Kabupaten Pekalongan

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : /

Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :

Nama : SRI SUSANTI
Jabatan : Sekretaris Desa
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : RETNO DWI SETIANI
NIK : 3305194407880002
Jenis Kelamin : Perempuan
TTL : Pekalongan, 4 Juli 1988
Alamat : Desa Sembungjambu RT : 09 / RW : 02
Nama tersebut diatas adalah ahli waris dari :
Nama : KUMAEDI
NIK : 3326111308720001
yang meninggal dunia pada Hari/Tanggal : Rabu, 15 Juli 2020 di Desa Sembungjambu.
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami berikan untuk dapat di pergunakan sebagai mana
mestinya.

a/n Kepala Desa Sembungjambu

Sekretaris Desa

Sri Susanti