PEMERINTAHAN KABUPATEN TANGERANG

KECAMATAN SEPATAN TIMUR

DESA LEBAK WANGI
Jl. Manunggal 29-31 Ds. Lebakwangi Kec. Sepatan -Timur Kab. Tangerang 15580

SURAT KETERANGAN BEDA IDENTITAS

Nomor : 470 /…………../Ds.lbw/ XII/2021

Nama Kepala Desa Lebakwangi Kecamatan Sepatan Timur Kabupaten Tangerang

menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : SITI KOMARIAH

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/tgl lahir : Tangerang, 21 – 06 - 1986
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
NIK : 3603306106860003
Alamat : Kp. Bayur Rt. 010/005 Ds. Lebak Wangi
Kec. Sepatan Timur Kab. Tangerang

Nama tersebut diatas adalah benar penduduk Desa Lebak wangi Kecamatan
Sepatan Timur Kabupaten Tangerang, berdasarkan laporan dari ketua RT setempat
serta sepengetahuan kami bahwa terdapat perbedaan Nama dan Tanggal lahir, Yaitu :

Nama SITI KOMARIAH

Nama diKupon Penerima BST BJB KOKOM
Perlu diketahui dari perbedaan Nama tersebut adalah benar Nik 1 (satu) orang
yang sama.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaiman mestinya.

Lebak wangi, 04 Desember 2021

Kepala Desa Lebak wangi
Kasi Pelayanan

DAWAN, S.Kom
 PEMERINTAHAN KABUPATEN TANGERANG
KECAMATAN SEPATAN TIMUR
DESA LEBAK WANGI
Jl. Manunggal 29-31 Ds. Lebakwangi Kec. Sepatan -Timur Kab. Tangerang 15580

SURAT KETERANGAN BEDA IDENTITAS

Nomor : 470 /…………../Ds.lbw/ XII/2021

Nama Kepala Desa Lebakwangi Kecamatan Sepatan Timur Kabupaten Tangerang

menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : MURDAN BIN SAARIH

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/tgl lahir : Tangerang,10-04-1982
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
NIK : 3603301004820007
Alamat : Kp. Rawa Beureum RT. 007/007 Ds. Lebak Wangi
Kec. Sepatan Timur Kab. Tangerang

Nama tersebut diatas adalah benar penduduk Desa Lebak wangi Kecamatan
Sepatan Timur Kabupaten Tangerang, berdasarkan laporan dari ketua RT setempat
serta sepengetahuan kami bahwa terdapat perbedaan NIK, Yaitu :

NIK Di KTP : 3603301004820007

NIK di BST : 3603301004020007

Perlu diketahui dari perbedaan NIK tersebut adalah benar 1 (satu) orang yang
sama.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaiman mestinya.

Lebak wangi, 04 Desember 2021

a.n Kepala Desa Lebak wangi
Kasi Pelayanan

SAMSUDIN, S.E
 PEMERINTAHAN KABUPATEN TANGERANG
KECAMATAN SEPATAN TIMUR
DESA LEBAK WANGI
Jl. Manunggal 29-31 Ds. Lebakwangi Kec. Sepatan -Timur Kab. Tangerang 15580

SURAT KETERANGAN BEDA IDENTITAS

Nomor : 470 /…………../Ds.lbw/ I/2021

Nama Kepala Desa Lebakwangi Kecamatan Sepatan Timur Kabupaten Tangerang

menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ERNI INDRIANI

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/tgl lahir : Majalengka,06-07-1983
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Katholik
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
NIK : 3603304607830001
Alamat : Kp. Benda Rt. 005/003 Ds. Lebak Wangi
Kec. Sepatan Timur Kab. Tangerang

Nama tersebut diatas adalah benar penduduk Desa Lebak wangi Kecamatan
Sepatan Timur Kabupaten Tangerang, berdasarkan laporan dari ketua RT setempat
serta sepengetahuan kami bahwa terdapat perbedaan Nama Yaitu :

Nama di EKTP,KK dan AKTA PERKAWINAN : ERNI INDRIANI

Nama di SURAT PERKAWINAN : ELISABETH ERNI INDRIANI
Perlu diketahui dari perbedaan nama tersebut adalah satu orang yang sama
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaiman mestinya.

Lebak wangi, 21 Januari 2021

a.n Kepala Desa Lebak wangi
Kaur Umum

SAEPUDIN
 PEMERINTAHAN KABUPATEN TANGERANG
KECAMATAN SEPATAN TIMUR
DESA LEBAK WANGI
Jl. Manunggal 29-31 Ds. Lebakwangi Kec. Sepatan -Timur Kab. Tangerang 15580

SURAT KETERANGAN BEDA IDENTITAS

Nomor : 470 /…………../Ds.lbw/ VIII /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini atas Nama Kepala Desa Lebak wangi Kecamatan
Sepatan Timur Kabupaten Tangerang, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : MUFIDAH KHAIRUNNISA

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/tgl lahir : Tangerang, 09-06-2021
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
NIK : 3603304906210001
Alamat : Perum Pesona Lebakwangi 2 Blok C6 No. 12 A RT. 001/010
Ds. Lebakwangi Kec. Sepatan Timur Kab. Tangerang-Banten

Nama tersebut diatas adalah benar penduduk Desa Lebak wangi Kecamatan Sepatan
Timur Kabupaten Tangerang, berdasarkan laporan dari ketua RT setempat serta sepengetahuan
kami bahwa terdapat perbedaan nomor urut kelahiran Di AKTA Kelahiran Atas nama MUFIDAH
KHAIRUNNISA tercatat Anak Ke-5 (lima) sedangkan Di KK Atas nama MUFIDAH KHAIRUNNISA
adalah betul tercatat Anak Ke-4 (empat).

Perlu diketahui dari perbedaan nomor urut kelahiran tersebut yang benar adalah Anak
Ke-4 dari Pasangan Bapak KUMEDI dan Ibu MURSIDAH.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Lebak wangi, 31 Agustus 2021

a.n Kepala Desa Lebak wangi
Kaur TU & Umum

MARJUKI
 PEMERINTAHAN KABUPATEN TANGERANG
KECAMATAN SEPATAN TIMUR
DESA LEBAK WANGI
Jl. Manunggal 29-31 Ds. Lebakwangi Kec. Sepatan -Timur Kab. Tangerang 15580
SURAT KETERANGAN BEDA IDENTITAS
Nomor : 470 /…………../Ds.lbw/ VIII /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini atas Nama Kepala Desa Lebak wangi Kecamatan
Sepatan Timur Kabupaten Tangerang, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : RAHEL SANTI

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/tgl lahir : Jakarta, 08-06-1984
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
NIK : 3671084806790009
Alamat : Perum Griya Lebakwangi B2/20 RT. 002/002 Ds. Lebak Wangi
Kec. Sepatan Timur Kab. Tangerang

Nama tersebut diatas adalah benar penduduk Desa Lebak wangi Kecamatan Sepatan
Timur Kabupaten Tangerang, berdasarkan laporan dari ketua RT setempat serta sepengetahuan
kami bahwa terdapat perbedaan Nama Yaitu :

Nama di EKTP dan Kartu Keluarga : RAHEL SANTI DAN RAHEL TINA SIHOMBING

Perlu diketahui dari perbedaan nama tersebut adalah 1( satu ) orang yang sama dan benar
adalah : RAHEL SANTI

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Lebak wangi, 10 Agustus 2021

a.n Kepala Desa Lebak wangi
Kasi Pelayanan

AHMAD AZIZI
 PEMERINTAHAN KABUPATEN TANGERANG
KECAMATAN SEPATAN TIMUR
DESA LEBAK WANGI
Jl. Manunggal 29-31 Ds. Lebakwangi Kec. Sepatan -Timur Kab. Tangerang 15580

SURAT KETERANGAN BEDA IDENTITAS

Nomor : 470 /…………../Ds.lbw/ IX/2021

Nama Kepala Desa Lebakwangi Kecamatan Sepatan Timur Kabupaten Tangerang

menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : GOLDA DINA NATALIA

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/tgl lahir : Medan, 10-12-1991
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Kriten
Pekerjaan : Karyawan BUMN
NIK : 3175075012910002
Alamat : Perum Panorama Sepatan 2 Blok B8 No. 9 RT. 008/007
Ds. Lebak Wangi Kec. Sepatan Timur Kab. Tangerang

Nama tersebut diatas adalah benar penduduk Desa Lebak wangi Kecamatan
Sepatan Timur Kabupaten Tangerang, berdasarkan laporan dari ketua RT setempat
serta sepengetahuan kami bahwa terdapat perbedaan Nama Yaitu :

Nama di EKTP DAN KK : GOLDA DINA NATALIA

Nama di BANK BTN : GOLDA DINA NATALIA SIBARANI

Perlu diketahui dari perbedaan nama tersebut adalah benar 1 (satu) orang yang
sama.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaiman mestinya.

Lebak wangi, 02 September 2021

a.n Kepala Desa Lebak wangi
Kasi Pelayanan

AHMAD AZIZI
 PEMERINTAHAN KABUPATEN TANGERANG
KECAMATAN SEPATAN TIMUR
DESA LEBAK WANGI
Jl. Manunggal 29-31 Ds. Lebakwangi Kec. Sepatan -Timur Kab. Tangerang 15580

SURAT KETERANGAN BEDA IDENTITAS

Nomor : 470 /…………../Ds.lbw/ IX/2021

Nama Kepala Desa Lebakwangi Kecamatan Sepatan Timur Kabupaten Tangerang

menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : MUSTAKIM
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/tgl lahir : Tangerang, 01-01-1992
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
NIK : 3603300101920009
Alamat : Kp. Cadas Tanah Tinggi RT. 007/006 Ds. Lebakwangi
Kec. Sepatan Timur Kab. Tangerang-Banten

Nama tersebut diatas adalah benar penduduk Desa Lebak wangi Kecamatan
Sepatan Timur Kabupaten Tangerang, berdasarkan laporan dari ketua RT setempat
serta sepengetahuan kami bahwa terdapat perbedaan Nama Yaitu :

Nama di EKTP : MUSTAKIM

Nama di BANK BCA : MUSTAQIM

Perlu diketahui dari perbedaan nama tersebut adalah benar 1 (satu) orang yang
sama.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaiman mestinya.

Lebak wangi, 15 September 2021

a.n Kepala Desa Lebak wangi
Kasi Pelayanan

AHMAD AZIZI
 PEMERINTAHAN KABUPATEN TANGERANG
KECAMATAN SEPATAN TIMUR
DESA LEBAK WANGI
Jl. Manunggal 29-31 Ds. Lebakwangi Kec. Sepatan -Timur Kab. Tangerang 15580

SURAT KETERANGAN BEDA IDENTITAS

Nomor : 470 /…………../Ds.lbw/ IX/2021

Nama Kepala Desa Lebakwangi Kecamatan Sepatan Timur Kabupaten Tangerang

menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : MUSTAKIM
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/tgl lahir : Tangerang, 01-01-1992
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
NIK : 3603300101920009
Alamat : Kp. Cadas Tanah Tinggi RT. 007/006 Ds. Lebakwangi
Kec. Sepatan Timur Kab. Tangerang-Banten

Nama tersebut diatas adalah benar penduduk Desa Lebak wangi Kecamatan
Sepatan Timur Kabupaten Tangerang, berdasarkan laporan dari ketua RT setempat
serta sepengetahuan kami bahwa terdapat perbedaan Nama Yaitu :

Nama di EKTP : MUSTAKIM

Nama di BANK BCA : MUSTAQIM

Perlu diketahui dari perbedaan nama tersebut adalah benar 1 (satu) orang yang
sama.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaiman mestinya.

Lebak wangi, 15 September 2021

a.n Kepala Desa Lebak wangi
Kasi Pelayanan

AHMAD AZIZI
 PEMERINTAHAN KABUPATEN TANGERANG
KECAMATAN SEPATAN TIMUR
DESA LEBAK WANGI
Jl. Manunggal 29-31 Ds. Lebakwangi Kec. Sepatan -Timur Kab. Tangerang 15580

SURAT KETERANGAN BEDA IDENTITAS

Nomor : 470 /…………../Ds.lbw/ IX/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Lebakwangi Kecamatan Sepatan
Timur Kabupaten Tangerang menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ASIAH BINTI INAN

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/tgl lahir : Tangerang, 10-12-1957
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
NIK : 36033050112570003
Alamat : Kp. Bayur Rt. 006/005 Ds. Lebak Wangi
Kec. Sepatan Timur Kab. Tangerang

Nama tersebut diatas adalah benar penduduk Desa Lebak wangi Kecamatan
Sepatan Timur Kabupaten Tangerang, berdasarkan laporan dari ketua RT setempat
serta sepengetahuan kami bahwa terdapat perbedaan Identitas, Yaitu :

Nama dan Tanggal/Tahun Lahir di EKTP : ASIAH BINTI INAN, Tgl lahir 10-12-1957
Nama dan tgl lahir di SHM No. 03476 : ASIAH BINTI INAN, Tgl lahir 30-12-1937

Perlu diketahui dari perbedaan identitas tersebut adalah benar 1 (satu) orang
yang sama.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaiman mestinya.

Lebak wangi, 30 September 2021

Kepala Desa Lebak wangi

SAMSUDIN, S.E
 PEMERINTAHAN KABUPATEN TANGERANG
KECAMATAN SEPATAN TIMUR
DESA LEBAK WANGI
Jl. Manunggal 29-31 Ds. Lebakwangi Kec. Sepatan -Timur Kab. Tangerang 15580

SURAT KETERANGAN BEDA IDENTITAS

Nomor : 470 /…………../Ds.lbw/ IX/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Lebakwangi Kecamatan Sepatan
Timur Kabupaten Tangerang menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ASIAH BINTI INAN

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/tgl lahir : Tangerang, 10-12-1957
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
NIK : 36033050112570003
Alamat : Kp. Bayur Rt. 006/005 Ds. Lebak Wangi
Kec. Sepatan Timur Kab. Tangerang

Nama tersebut diatas adalah benar penduduk Desa Lebak wangi Kecamatan
Sepatan Timur Kabupaten Tangerang, berdasarkan laporan dari ketua RT setempat
serta sepengetahuan kami bahwa terdapat perbedaan Identitas, Yaitu :

Nama dan Tanggal/Tahun Lahir di EKTP : ASIAH BINTI INAN, Tgl lahir 10-12-1957
Nama dan tgl lahir di SHM No. 03475 : ASIAH BINTI INAN, Tgl lahir 30-12-1937

Perlu diketahui dari perbedaan identitas tersebut adalah benar 1 (satu) orang
yang sama.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaiman mestinya.

Lebak wangi, 30 September 2021

Kepala Desa Lebak wangi

SAMSUDIN, S.E
 PEMERINTAHAN KABUPATEN TANGERANG
KECAMATAN SEPATAN TIMUR
DESA LEBAK WANGI
Jl. Manunggal 29-31 Ds. Lebakwangi Kec. Sepatan -Timur Kab. Tangerang 15580

SURAT KETERANGAN BEDA IDENTITAS

Nomor : 470 /…………../Ds.lbw/ XI/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Lebakwangi Kecamatan Sepatan
Timur Kabupaten Tangerang menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ISAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/tgl lahir : Tangerang, 15-05-1946
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
NIK : 3603305505460001
Alamat : Kp. Bayur RT. 010/005 Ds. Lebak Wangi
Kec. Sepatan Timur Kab. Tangerang

Nama tersebut diatas adalah benar penduduk Desa Lebak wangi Kecamatan
Sepatan Timur Kabupaten Tangerang, berdasarkan laporan dari ketua RT setempat
serta sepengetahuan kami bahwa terdapat perbedaan Identitas, Yaitu :

Nama di E-KTP : ISAH

Nama di SERTIFIKAT : AISAH BINTI MADSAI

Perlu diketahui dari perbedaan identitas tersebut adalah benar 1 (satu) orang
yang sama.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaiman mestinya.

Lebak wangi, 16 November 2021

a.n Kepala Desa Lebak wangi
Sekretaris Desa

MUHAMAD SIDIK
 PEMERINTAHAN KABUPATEN TANGERANG
KECAMATAN SEPATAN TIMUR
DESA LEBAK WANGI
Jl. Manunggal 29-31 Ds. Lebakwangi Kec. Sepatan -Timur Kab. Tangerang 15580

SURAT KETERANGAN BEDA IDENTITAS

Nomor : 470 /…………../Ds.lbw/ XII /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Lebakwangi Kecamatan Sepatan
Timur Kabupaten Tangerang menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : TUGINO
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/tgl lahir : Banyumas, 09-08-1979
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
NIK : 3173010908790004
Alamat : Kp. Rawa Beureum RT. 011/003 Ds. Lebak Wangi
Kec. Sepatan Timur Kab. Tangerang

Nama tersebut diatas adalah benar penduduk Desa Lebak wangi Kecamatan
Sepatan Timur Kabupaten Tangerang, berdasarkan laporan dari ketua RT setempat
serta sepengetahuan kami bahwa terdapat perbedaan nama orangtua pemohon, Yaitu :

Nama di Kartu Keluarga : TARMAN

Nama di Buku Nikah : TARSONO

Perlu diketahui dari perbedaan identitas tersebut adalah benar 1 (satu) orang
yang sama dan benar sebagai orangtua dari TUGINO
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaiman mestinya.

Lebak wangi, 22 November 2021

a.n Kepala Desa Lebak wangi
Kasi Pelayanan

AHMAD AZIZI
 PEMERINTAHAN KABUPATEN TANGERANG
KECAMATAN SEPATAN TIMUR
DESA LEBAK WANGI
Jl. Manunggal 29-31 Ds. Lebakwangi Kec. Sepatan -Timur Kab. Tangerang 15580

SURAT KETERANGAN BEDA IDENTITAS

Nomor : 470 /…………../Ds.lbw/ XI/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Lebakwangi Kecamatan Sepatan
Timur Kabupaten Tangerang menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : IDA MARSID

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/tgl lahir : Tangerang, 26-01-1951
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
NIK : 3603306601510001
Alamat : Kp. Rawa Beureum RT. 007/007 Ds. Lebak Wangi
Kec. Sepatan Timur Kab. Tangerang

Nama tersebut diatas adalah benar penduduk Desa Lebak wangi Kecamatan
Sepatan Timur Kabupaten Tangerang, berdasarkan laporan dari ketua RT setempat
serta sepengetahuan kami bahwa terdapat perbedaan Identitas, Yaitu :

Nama di E-KTP dan KK : IDA MARSID

Nama di AJB No : 209/1993 : IDAH BINTI MARSID

Perlu diketahui dari perbedaan identitas tersebut adalah benar 1 (satu) orang
yang sama.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaiman mestinya.

Lebak wangi, 18 November 2021

Kepala Desa Lebak wangi

SAMSUDIN, S.E