PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

KECAMATAN TELUKNAGA
DESA LEMO
Sekretariat : Jl. Raya Lemo Km. 2.5 Desa Lemo Kode Pos 15510

SURAT KETERANGAN LAHIR

Nomor : 470.4 / 009 / Ds.Lm/ I/2024

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Lemo Kecamatan Teluknaga Kabupaten
Tangerang Banten Menerangkan :
Nama : MAHRUL RIJIK
NIK : 3603131203010002
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Kebon Pasir Rt.003/001 Desa Lemo Kec Teluknaga
Kab Tangerang.

Adalah benar nama tersebut di atas anak kandung dari pasangan;

1. Ayah
Nama : NEMIN
NIK : 3603132004740006
TTL : Tangerang, 20/04/1974
Agama : Islam
Alamat : Kebon Pasir Rt. 003/001 Desa Lemo
Kec Teluknaga Kab Tangerang
2. Ibu
Nama : SITI AISAH
NIK : 3603135102750005
TTL : Tangerang, 11/02/1975
Agama : Islam
Alamat : Kebon Pasir Rt. 003/001 Desa Lemo
Kec Teluknaga Kab Tangerang

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk yang bersangkutan dan
kiranya dapat dipergunakan seperlunya.

Lemo, 06 Januari 2024

Mengetahui
an Kepala Desa Lemo

HARYADI