SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertandatangan di bawah ini adalah Ahli Waris dari (Almarhum) ABDUL
MULUK yang bertempat tinggal terakhir di Desa Sekara, Kecamatan Kemuning yang telah
meninggal dunia pada 04 April 2019 di Desa Sekara. Dengan ini menerangkan sesungguhnya dan
bersedia diangkat sumpah bahwa dari perkawinan dengan PATIPAH telah dilahirkan 4c(Empat)
orang anak (Masih hidup). Almarhum ABDUL MULUK meninggalkan 1 (Satu) orang istri dan 4
(Empat) orang anak yaitu :
1. Nama : SUTUMRI
Umur : 44 Tahun
NIK : 1404204805770001
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : RT 004 RW 002 Dusun Latang Desa Sekara, Kecamatan Kemuning
2. Nama : ARAPIN
Umur : 38 Tahun
NIK : 1404140801820002
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : RT 004 RW 002 Dusun Latang Desa Sekara, Kecamatan Kemuning
3. Nama : SAUWATI
Umur : 27 Tahun
NIK : 1404146104880001
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : RT 004 RW 002 Dusun Latang Desa Sekara, Kecamatan Kemuning
4. Nama : ASMARA
Umur : 30 Tahun
NIK : 1404145112910003
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : RT 014 RW 002 Dusun Latang Desa Sekara, Kecamatan Kemuning
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan akal dan pikiran
yang sehat tanpa mendapat paksaan dari pihak manapun juga guna kepentingan diterbitkannya Surat
Keterangan Ahli Waris ini.

Sekara, 18 Januari 2021

Para Ahli Waris :

1. SUTUMRI
2. ARAPIN
3. SAUWATI
4. ASMARA

Saksi-saksi :

1. HERMAN
2. SAHRAN
Mengetahui :

Ketua RT.014 /RW. 002 Kepala Desa Sekara

Desa Sekara Kecamatan Kemuning

DAMAIDI EDI MARWAN