PEMERINTAHAN KABUPATEN TANGERANG

KECAMATAN SEPATAN TIMUR

DESA LEBAK WANGI
Kantor : Jl. Manunggal 29-31 Ds. Lebak wangi Kec. Sepatan Timur Kab. Tangerang 15580

SURAT KETERANGAN GOIB

No: 474./ -Ds. Lbw/ III / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini atas nama Kepala Desa Lebak Wangi Kecamatan Sepatan
Timur Kabupaten Tangerang, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Lengkap : FIFING HARYATI

Jenis kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl. lahir : Tangerang, 22 April 1990
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
NIK : 3671016204830005
Alamat Lengkap : Kp. Rawa Beureum Rt. 010/003 Ds. Lebak wangi
Kec. Sepatan Timur Kab. Tangerang
Adalah istri dari :

Nama Lengkap : TONI

Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl. lahir : Kebumen, 12 Juli 1986
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
NIK : 3305161207860002
Alamat Lengkap : Kp. Rawa Beureum Rt. 010/003 Ds. Lebak wangi
Kec. Sepatan Timur Kab. Tangerang

Nama tersebut adalah benar penduduk Desa Lebak wangi Kecamatan Sepatan Timur
Kabupaten Tangerang, Berdasarkan laporan dari Ketua RT 010/003 serta pernyataan yang
bersangkutan bahwa Sejak tanggal 20 November 2019 sampai dengan sekarang Istrinya telah
Meninggalkan Rumah dan hingga kini tidak diketahui dengan jelas keberadaannya (goib) baik
didalam maupun diluar wilayah Republik Indonesia.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar kepada yang berkepentingan
mengetahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lebak Wangi, 25 Maret 2021

a.n. Kepala Desa Lebak Wangi
Sekdes

SUBUR
 PEMERINTAHAN KABUPATEN TANGERANG
KECAMATAN SEPATAN TIMUR
DESA LEBAK WANGI
Kantor : Jl. Manunggal 29-31 Ds. Lebak wangi Kec. Sepatan Timur Kab. Tangerang 15580

SURAT KETERANGAN GOIB

No: 474./ -Ds. Lbw/ VI / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini atas nama Kepala Desa Lebak Wangi Kecamatan Sepatan
Timur Kabupaten Tangerang, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Lengkap : RIZKY AYU KURNIA

Jenis kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl. lahir : Jakarta , 11 - 12 - 1988
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
NIK : 3276022707160041
Alamat Lengkap : Perumahan Duta Asri Palem 9 B2 No .11 RT 016 / 007 Ds.
Lebakwangi
Kec. Sepatan Timur Kab. Tangerang
Adalah istri dari :

Nama Lengkap : DONNY ADITAMA PUTRA

Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl. lahir : Jakarta , 29 - 03 - 1988
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
NIK : 3175072903880007
Alamat Lengkap : Perumahan Duta Asri Palem 9 RT 016 / 007 Ds. Lebakwangi
Kec. Sepatan Timur Kab. Tangerang

Nama tersebut adalah benar penduduk Desa Lebak wangi Kecamatan Sepatan Timur
Kabupaten Tangerang, Berdasarkan laporan dari Ketua RT 016 / 007 serta pernyataan yang
bersangkutan bahwa Sejak tanggal 21 Januari 2021 sampai dengan sekarang Istrinya telah
Meninggalkan Rumah dan hingga kini tidak diketahui dengan jelas keberadaannya (goib) baik
didalam maupun diluar wilayah Republik Indonesia.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar kepada yang berkepentingan
mengetahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lebak Wangi, 22 Juni 2021

a.n. Kepala Desa Lebak Wangi

HARYANTO
 PEMERINTAHAN KABUPATEN TANGERANG
KECAMATAN SEPATAN TIMUR
DESA LEBAK WANGI
Kantor : Jl. Manunggal 29-31 Ds. Lebak wangi Kec. Sepatan Timur Kab. Tangerang 15580

SURAT KETERANGAN GOIB

No: 474./ -Ds. Lbw/ VII / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini atas nama Kepala Desa Lebak Wangi Kecamatan Sepatan
Timur Kabupaten Tangerang, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Lengkap : MIMI JAMILAH TUROHMAH

Jenis kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl. lahir : Tangerang, 20-07-1987
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
NIK : 3603306007870002
Alamat Lengkap : Kp . Bayur Kali Rt 002/004 Ds. Lebakwangi
Kec. Sepatan Timur Kab. Tangerang
Adalah istri dari :

Nama Lengkap : YUSUF SUMALLAH

Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl. lahir : Tangerang, 13-02-1984
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
NIK :
Alamat Lengkap : Kp. Bayur Kali Rt 002/004 Ds. Lebakwangi
Kec. Sepatan Timur Kab. Tangerang

Nama tersebut adalah benar penduduk Desa Lebak wangi Kecamatan Sepatan Timur
Kabupaten Tangerang, Berdasarkan laporan dari Ketua RT 002/004 serta pernyataan yang
bersangkutan bahwa Sejak tanggal 16 Desember 2019 sampai dengan sekarang Istrinya telah
Meninggalkan Rumah dan hingga kini tidak diketahui dengan jelas keberadaannya (goib) baik
didalam maupun diluar wilayah Republik Indonesia.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar kepada yang berkepentingan
mengetahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lebak Wangi, 02 Juli 2021

a.n. Kepala Desa Lebak Wangi

AHMAD AZIZI