PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

KECAMATAN CIKULUR
DESA TAMANJAYA
Alamat: Jl. Raya Sampay-Cileles Km. 08, Tamanjaya - Cikulur, 42356

SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAH

NOMOR: 145/49/Sekdes/VIII/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Tamanjaya Kecamatan Cikulur
Kabupaten Lebak, dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : SITI SAROH

NIK : 3602174109030004
Tempat,Tgl.Lahir : Lebak, 01-09-20003
JenisKelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Belum Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : ;-
Alamat : Kp. Sumur panjang Rt, 005 Rw, 002, Desa Tamanjaya
Kecamatan Cikulur Kabupaten Lebak.

Benar nama tersebut di atas adalah warga Desa Tamanjaya Kec.Cikulur Kab. Lebak
Sebagaimana sepengetahuan kami naman tersebut Belum Menikah/masih Perawan.
Dan atas keterangan yang bersangkutan menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa dirinya
tidak sedang terkait pernikahan/perkawinan dengan siapapun.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan ketidakbenaran, yang
bersedia dituntut menurut hukum dan peraturan yang berlaku dengan tidak melibatkan siapapun
dan pihak manapun.

Tamanjaya 27 Agustus 2021

An.Kepala Desa Tamanjaya
Sekertaris Desa

SARINGATUN
NRPDes. 19791015201703.2039