PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

KECAMATAN CIMARGA
DESA SUDAMANIK
Jl. Raya Leuwidamar

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

Nomor : 421.2/251/SKBN/VII/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Sudamanik Kecamatan Cimarga
Kabupaten Lebak Provinsi Banten, dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : TILAWATI
NIK KTP : 3602114903770002
Tempat/Tgl. Lahir : Lebak, 09-03-1977
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Status : Kawin
Alamat : Kp. Pasir Eurih RT. 003/003 Desa Sudamanik Kec.
Cimarga Kab. Lebak Banten

Nama tersebut diatas adalah benar warga kami, dan menurut sepengetahuan desa
kami bahwa nama Tilawati yang tertera di KTP dan di SPPT bernama Wati adalah
orang yang sama.

Demikian Surat Keterangan Beda nama ini dibuat dengan sebenarnya, untuk
diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sudamanik, 31 Juli 2017

Kepala Desa Sudamanik

( SUPRI )