PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

KECAMATAN CARINGIN
KANTOR DESA SEUSEUPAN
Jalan Seuseupan - Caringin Km 4.5 Telp ( 0266 ) Sukabumi Kode Pos 43154 Jawa
Barat

SURAT KETERANGAN
Nomor : 500 / 73 /X/ 2023

Kepala Desa Seuseupan Kecamatan Caringin Kabupaten Sukabumi - Jawa Barat, dengan ini
menerangkan bahwa :

Nomor KTP : 3202314101640037

Nama Lengkap : ATI BI AHNA
Jenis Kelamin : Perempuan
Setatus Perkawinan : Cerai Mati
Tempat tgl. Lahir : Sukabumi, 18-01-1964
Suku / Bangsa : Sunda - Indonesia
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Jaura Rt 003 / Rw. 010 Desa Seuseupan Kecamatan Caringin
Kabupaten Sukabumi

Bahwa Nama tersebut diatas Betul- betul Warga masyarakat Desa Kami sebagaimana alamat
dimaksud diatas, telah datang menghadap kepada kami dengan memohon surat keterangan

===================== ( SURAT KETERANGAN BEDA DATA )

====================

Dalam rangka untuk : Persyaratan ( ADMINISTRASI)

Terdapat perbedaan nama pada :

Nama di KTP dan KK : ATI BI AHNA
Nama di Karip : ATI NY JD ALM ATJEP ABAS
SK Pensiun : ATI

Bahwa nama yang sebenarnya sesuai KTP dan KK (ATI BI AHNA)

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan sesungguhnya, dan agar
kepada yang berkepentingan kiranya dapat untuk dijadikan bahan seperlunya.

Seuseupan, 05 Oktober 2023

An. Kepala Desa Seuseupan
Sekretaris Desa
Ub. Kasi Pelayanan

AI RISMAWATI