PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI

KECAMATAN PEBAYURAN
DESA SUMBERSARI
Jl. Raya Pebayuran No. 1 Desa Sumbersari 17710
BEKASI

SURAT KETERANGAN
NOMOR: 474/ 107 / Ket-SBSR / V / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sumbersari Kecamatan Pebayuran
Kabupaten Bekasi, menerangkan bahwa:

Nama : ONI
NIK : 3216134107420004
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/ Tgl Lahir : Bekasi, 07-01-1942
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Status Perkawinan : Kawin
Bangsa/Agama : Indonesia / Islam
Alamat : Kp. Bojong Jaya Rt 006 / 002
Desa Sumbersari Kecamatan Pebayuran Kabupaten Bekasi

Nama tersebut diatas benar adalah warga kami yang pada saat ini belum memiliki
Kartu KIS, dan Nama tersebut sudah terdaftar di BPJS dengan Nomor Kartu :
0001012145556 , dengan ini kami memohon Kartu tersebut untuk bisa di cetak.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

TTD Yang Bersangkutan Sumbersari, 1-Februari- 2018

Kepala Desa Sumbersari

ONI CARYA SURYADI

NIP.19700226 2609061 001