PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

KECAMATAN KATAPANG
DESA BANYUSARI
JL. Kiaraenyeuh No.01 Banyusari Katapang - Bandung 40971

SURAT KETERANGAN DOMISILI PENDUDUK

Nomor : 474.4 / / pem

Kepala Desa Banyusari Kecamatan Katapang Kabupaten Bandung, Dengan ini

menerangkan bahwa :
Nama : Denis Suryadi, ST
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tempat / Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 25-06-1986
No Nik : 3278032506860006
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Kiaraenyeuh RT : 004, RW : 005
Desa Banyusari Kecamatan Katapang Kabupaten
Bandung
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
KECAMATAN KATAPANG
DESA BANYUSARI
JL. Kiaraenyeuh No.01 Banyusari Katapang - Bandung 40971

Menurut keterangan yang bersangkutan serta keterangan dari RT dan RW setempat, dan
data kependudukan di desa kami bahwa yang bersangkutan benar warga Desa Banyusari
Kecamatan Katapang, dan yang bersangkutan benar berdomisili/bertempat tinggal di alamat
tersebut diatas.

Demikian surat keterangan ini di keluarkan kepada yang bersangkutan untuk di

pergunakan sebagai mana mestinya Untuk memenuhi ketentuan dan aturan yang berlaku.

Yang Bersangkutan, Banyusari, 15 Juli 2021

An. Kepala Desa Banyusari

DENIS SURYADI, ST ENENG WANENGSIH

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
KECAMATAN KATAPANG
DESA BANYUSARI
JL. Kiaraenyeuh No.01 Banyusari Katapang - Bandung 40971