PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA

DESA CIBODAS
Jl Raya Tanjung garut , Cijunti RT 002/0003 Desa Cibodas Kec. Bungursari
Kab Purwakarta Jawa Barat 41181

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 4780/DS-SKD/VII/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : BIDIN

Jabatan : Kepala Desa Cibodas

Alamat : Jl. Raya Tanjung Garut, No.35 Desa Cibodas Kec.

Bungursari Kab. Purwakarta, Jawa Barat
Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Komarudin
Tempat/Tanggal lahir : Purwakarta, 03-04-1970
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status : KAWIN
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Karangmulya RT 001/001 Desa Cibodas
Kec. Bungursari Kab. Purwakarta

Berdasarkan pengamatan Kami, yang bersangkutan benar-benar penduduk yang berdomisili di

Kp. Karangmulya RT 001/001 Desa Cibodas Kec. Bungursari Kab. Purwakarata Provinsi Jawa
Barat dan terdaftar dalam register kependudukan Kami.
Demikian Surat Keterangan Domisili ini dikeluarkan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cibodas, 06 Juli 2020

Kepala Desa Cibodas

BIDIN