PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

KECAMATAN CIBINONG
DESA PAMOYANAN
Alamat jln.Raya Pamoyanan – Cibinong, Cianjur Kode Pos 43271

SURAT PERNYATAAN DOMISILI

Nomor : 412.3 / / VIII /Ks.2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pamoyanan Kecamatan Cibinong
Kabupaten Cianjur. Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama Lembaga : RT 001 PAMOYANAN

Alamat : Kp. Pamoyanan Rt. 001/ Rw. 001
Desa Pamoyanan Kecamatan Cibinong Kabupaten
Cianjur.

Nama Lembaga tersebut diatas benar tidak berpindah-pindah tempat tinggal dan tidak
diganti Nama, masih tetap berdomisili dialamat Kampung tersebut diatas.
Surat pernyatan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan keperluan melengkapi
persyaratan.
Demikian keterangan ini untuk dijadikan bahan seperlunya.

Pamoyanan, 06 Oktober 2021

a/n PJS Kepala Desa Pamoyanan
Sekretaris Desa

ROJANI