Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

KECAMATAN PAMIJAHAN
KANTOR KEPALA DESA CIBENING
Jalan Bhakti Warga No. 1 Kp. Segog Rt. 004/003, Desa Cibening, Pamijahan Bogor

SURAT KETERANGAN
Nomor : 474.4 / / 2009 / XI / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Cibening, Kecamatan Pamijahan,
Kabupaten Bogor, menerangkan bahwa :

Nama : ADI RAHMAT

Tempat/ Tgl Lahir : Bogor, 06-08-1989

No KTP : 3201170608891002

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat Domisili : Kp. Segog RT. 001/003 Desa Cibening

Kecamatan Pamijahan Kabupaten Bogor

Berdasarkan catatan kependudukan yang ada pada kami, bahwa benar nama tersebut di
atas adalah warga Desa Cibening Kecamatan Pamijahan Kabupaten Bogor, menguasakan kepada
saudara ENDANG KURNIAWAN ( Paman ) untuk pengambilan Akte Cerai di Pengadilan
Agama Cibinong No. 4400/Pdt.G/2021/PA.Cbn.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cibening, 24 November
2021
An. Kepala Desa Cibening
Sekdes.

E. SULAIMAN, SE

Anda mungkin juga menyukai