PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

KECAMATAN PAMIJAHAN
YA

B
DESA CIBENING
Jalan Bhakti Warga Rt.004/003 Desa Cibening – Pamijahan - Bogor 16810

SURAT KETERANGAN
Nomor : 474.4 / /2009/ XI/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Cibening, Kecamatan Pamijahan,
Kabupaten Bogor menerangkan bahwa :

Nama : DIANA NOVITA SARI

Tempat/ Tgl Lahir : Bogor, 25 - 06 - 1996

No. KTP : 3201176506960002

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Alamat Domisili : Kp. Segog Rt.001/003Desa Cibening

Kecamatan Pamijahan - Kabupaten Bogor

Berdasarkan catatan kependudukan yang ada pada kami bahwa benar nama tersebut
di atas adalah warga Desa Cibening Kecamatan Pamijahan Kabupaten Bogor dan
menguasakan kepada ASEP MURTADO ILLAH (Saudara) untuk pengambilan Akte Cerai di
Pengadilan Agama Cibinong No. 4400/Pdt.G/2021/PA.Cbn.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cibening, 12 - 11-2021
An .KEPALA DESA CIBENING
Sekdes

E.SULAIMAN,SE