UNTUK YANG BERKEPENTINGAN

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 474.4 / / 2009 / X /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Cibening Kecamatan Pamijahan
Kabupaten Bogor menerangkan :

Nama : SUGANDA

Kelamin : Laki-laki

Tempat Tgl Lahir : Bogor, 05-07-1960

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Alamat : Kp. Cibening Dua Rt.003/007

Desa Cibening Kec.Pamijahan Kab.Bogor.

Telah Meninggal Dunia :

Hari : Jum’at

Tanggal : 23 Juni 2017

Jam : 14.30 wib

Di : Rumah Kediamannya

Disebabkan Karena : Sakit

Demikian Surat Keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagimana mestinya.

Cibening, 13 - 10 - 2021
An.KEPALA DESA CIBENING
Sekdes

E.SULAIMAN,SE
 UNTUK YANG BERKEPENTINGAN

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 474.4 / / 2009 / IV / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Cibening Kecamatan Pamijahan
Kabupaten Bogor menerangkan :

Nama : UKAR SUKARJA

Kelamin : Laki-laki

Tempat Tgl Lahir : Bogor, 72 Tahun

Pekerjaan : Buruh Harian Lepas

Alamat : Kp. Segog Rt.003/003

Desa Cibening Kec.Pamijahan Kab.Bogor.

Telah Meninggal Dunia :

Hari : Sabtu

Tanggal : 27 November 2011

Di : Rumah Kediamannya

Disebabkan Karena : Sakit

Demikian Surat Keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagimana mestinya.

Cibening ,02-09-2021
An.KEPALA DESA CIBENING
Sekdes

E.SULAIMAN,SE