PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

KECAMATAN KAPAS
DESA SEMENPINGGIR
Jalan SDN No:135 Kode pos 62181

SURAT KETERANGAN IZIN BBM

Nomor : 470/ /421.402.12/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Semenpinggir Kecamatan

Kapas Kabupaten Bojonegoro, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : LASIMIN
NIK : 3522140206600002
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl lahir : Bojonegoro, 02-06-1960
Status Perkawinan : Kawin
Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Semenpinggir RT 01 RW 02 Kecamatan Kapas
Kabupaten Bojonegoro
SPBU : SPBU 54.621.04
Dalam hal nama tersebut membutuhkan : BBM Solar/Pertalite/Pertamax
dengan membeli memakai Jerigen.

Dengan keperluan pemakaian BBM kurang lebih 150 Liter yang digunakan
untuk keperluan Pertanian / Traktor dan merupakan penduduk diwilayah
kami.

Demikian Surat Keterangan izin ini dibuat dengan sebenarnya untuk

digunakan sebagaimana mestinya.
Semenpinggir, 06 April 2022

KEPALA DESA SEMENPINGGIR

JOKO FARIYANTO, S.H

 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KAPAS
DESA SEMENPINGGIR
Jalan SDN No:135 Kode pos 62181

SURAT KETERANGAN IZIN BBM

Nomor : 470/ /421.402.12/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Semenpinggir Kecamatan

Kapas Kabupaten Bojonegoro, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : WIRATNO
NIK : 3522140101710003
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl lahir : Bojonegoro, 01-01-1971
Status Perkawinan : Kawin
Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Semenpinggir RT 05 RW 02 Kecamatan Kapas
Kabupaten Bojonegoro
SPBU : SPBU 54.621.04
Dalam hal nama tersebut membutuhkan : BBM Solar/Pertalite/Pertamax
dengan membeli memakai Jerigen.

Dengan keperluan pemakaian BBM kurang lebih 150 Liter yang digunakan
untuk keperluan Pertanian / Traktor dan merupakan penduduk diwilayah
kami.

Demikian Surat Keterangan izin ini dibuat dengan sebenarnya untuk

digunakan sebagaimana mestinya.
Semenpinggir, 06 April 2022

KEPALA DESA SEMENPINGGIR

JOKO FARIYANTO, S.H