PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

EMBED CorelDRAW.Graphic.11

KECAMATAN PAMIJAHAN
KANTORKEPALA DESA CIBENING

Jalan Bhakti Warga Rt.004/003, Desa Cibening, Pamijahan Bogor

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

Nomor : 331/ /308/Pem-LW/ V /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cibening Kecamatan Pamijahan Kabupaten
Bogor menerangkan bahwa :

Nama : AMIR MAHFUDZ

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tgl Lahir :Cilacap, 25-12-1991
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
KTP Nomor : 3301092512910001
Alamat : Kp. Cibening Dua Rt.003/007 Desa Cibening
Kecamatan Pamijahan Kabupaten Bogor

Nama tersebut benar-benar Warga desa kami dan selama di alamat tersebut di atas berkelakuan
baik dan tidak pernah tersangkut pidana.Surat keterangan ini diberlakukan untuk Keperluan Melengkapi
Surat Lamaran Kerja
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sesuai dengan sumpah jabatan agar yang
berkepentingan mengetahui adanya.

Cibening, 17 Mei 2021

a/n.KEPALA DESA CIBENING
SEKDES

E. SULAIMAN, SE
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
KECAMATAN PAMIJAHAN
KANTOR KEPALA DESA CIBENING

Jalan Bhakti Warga Rt.004/003, Desa Cibening, Pamijahan Bogor

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : /308/ XII/ 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini ,Kepala Desa Cibening, Kecamatan Pamijahan,
Kabupaten Bogor menerangkan bahwa :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat Tanggal Lahir:
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status Pekawinan :
Pekerjaan :
KTP Nomor :
Alamat :
Menurut Catatan Kependudukan yang ada pada kami bahwa benar Nama tersebut diatas
adalah warga desa kami dan sekarang ber-Domisili atau bertempat tinggal dialamat tersebut
diatas.

.
Demikian Surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya mengingat sumpah jabatan dan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cibening, 10 Desember 2018

KEPALA DESA CIBENING

PARIHUDDIN