PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

KECAMATAN DIWEK
KEPALA DESA KWARON
Kantor : Jalan Indrapura No : 02 Kode Pos : 61471

SURAT KETERANGAN
No. Reg. 010/562/415.54.02/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Desa Kwaron Kec. Diwek Kab. Jombang
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : UMAR DANI SAPUTRA

Tempat / Tgl Lahir : Jombang, 10 – 04 - 1964
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Jenis Kelamin : Laki - laki
No KTP : 3517191004840002
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Veteran Rt 01 Rw 01 Dususn Blimbing Desa Kwaron Kec Diwek
Kab Jombang
Keterangan : Orang tersebut diatas adalah benar – benar penduduk Ds. Kwaron,
Kec. Diwek, Kab Jombang menurut sepengetahuan kami sampai pada
saat dikeluarkannya surat keterangan ini
Dan menerangkan dengan sebenarnya bahwa orang tersebut diatas
benar – benar belum mempunyai rumah

Demikian Surat Keterangan ini Kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

6 Maret 2017