PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS PERUMAHAN DAN KAWASAN PERMUKIMAN

Jalan Panglima Sudirman Nomor 143 Telp. ( 0354 ) 680404
Email : dpkp@kedirikab.go.id
KEDIRI
Kode Pos 64126

BERITA ACARA

TEST COMISIONING LIFT

NOMOR : …………………..
Pada hari ini ……. Tanggal ……. bulan ………….. tahun Dua Ribu Dua Puluh, telah bersama
sama diadakan Test Comisioning Lift untuk pekerjaan Pembangunan Gedung Paviliun RSUD
Simpang Lima Gumul Tahap 2 Kabupaten Kediri.
Hadir dalam Test pekerjaan :
I. Dihadiri oleh pihak yang terkait :
1. PPK Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman Kabupaten Kediri
2. Tim Teknis RSUD Simpang Lima Gumul Kabupaten Kediri
3. Manajemen Konstruksi
4. Kontraktor Pelaksana

II. Dari hasil Test Comisioning dapat disimpulkan bahwa setelah melalui test secara keseluruhan
dengan hasil BAIK, rincian sebagai berikut :
1. Data-data hasil Test Comissioning (terlampir)
2. Dokumentasi
3. Lift simplex
4. Lift duplex

Demikian berita acara ini dibuat dan telah disetujui oleh pihak yang menanda tangani dibawah ini

Menyetujui Menyetujui
Kontraktor Pelaksana Manajemen Konstruksi
PT. HISYAM PUTRA UTAMA PT. MAKSI SOLUSI ENJINERING

HARTOYO, S.T. Ir. GATA DIAN ASFARI, MT

Direktur Team Leader

Mengetahui,
Pejabat Pembuat Komitmen
Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman
Kabupaten Kediri

JOKO RIYANTO, S.T., M.T.

NIP. 19770208 201001 1 009