LAPORAN

PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN

INSTALASI PENYALUR PETIR

Nomor : 064/Lap.ASA-RSUD IBNU SINA/XI/2022

JENIS :

PENYALUR PETIR DITEMPAT KERJA

PEMILIK :
RSUD IBNU SINA
Jl. DR. Wahidin Sudiro Husodo No.243B, Kembangan, Klangonan, Kec.
Kebomas, Kabupaten Gresik, Jawa Timur 61124


 SURAT PENUNJUKAN

PERUSAHAAN JASA K3 RIKSA UJI INDONESIA

Nomor : KEP. 5/987/AS.02.00/II/2022

PENUNJUKAN AHLI K3 BIDANG LISTRIK

Nomor : KEP. 5/15212/AS.02.01/XII/2021

 LAPORAN PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN
INSTALASI PENYALUR PETIR
( RESERTIFIKASI )
JENIS:
PENYALUR PETIR GEDUNG KANTOR
064/Lap.ASA-RSUD IBNU SINA/XI/2022

Laporan ini dibuat oleh PT. Arfa Selaras Abadi sebagai Perusahaan Jasa
Inspeksi Teknik (PJK3RUI) yang bertindak dan atas nama Kementerian Tenaga
Kerja RI terhadap pemeriksaan dan pengujian Instalasi Penyalur Petir pada tanggal
03 November 2022 dengan hasil sebagai berikut :

Pemilik : RSUD IBNU SINA

Lokasi : Jl. DR. Wahidin Sudiro Husodo No.243B,
Kembangan, Klangonan, Kec. Kebomas,
Kabupaten Gresik, Jawa Timur 61124
Jenis SPP : ELEKTROSTATIS

Pemeriksaan dan pengujian dilakukan pada tanggal 03 November 2022,

diperiksa dan diuji oleh Ahli K3 Spesialis Instalasi Instalasi Listrik:

Nama : Moh. Rizqi

5/15212/AS.02.01/XII/2021
PJK3 Riksa Uji : PT. Arfa Selaras Abadi
Sesuai keputusan Kementerian Ketenagakerjaan R.I
5/987/AS.02.00/II/2022
Data Instalasi Listrik dengan keterangan sebagai berikut :

I. Data Umum

1. Pemilik : RSUD IBNU SINA

2. Alamat : Jl. DR. Wahidin Sudiro Husodo No.243B,
Kembangan, Klangonan, Kec. Kebomas,
Kabupaten Gresik, Jawa Timur 61124
3. Lokasi : Diatas Gedung Kantor
4. Jenis SPP : Elektrostatis KURN

II. Data Teknis

1. Kontruksi Pemasangan : Diklem dengan Baut saja

2. Jumlah Spit : 1 buah
3. Jenis Penghantar : NYY 1 X 70 mm2
4. Elektroda Pentanahan : Cooper Root 5/8 Inchi – 6 m
5. Jumlah Ground Rod : 1 buah
 6. Bak Kontrol : Tidak Ada

III. Hasil Pemeriksaan Dan Pengukuran

1. Pemeriksaan Visual : Pemeriksaan dokumen yang ada dengan keadaan/

kondisi Penyalur Petir sesuai. Pada saat diperiksa
secara visual kondisi baik, tidak terdapat hal-hal yang
mengkhawatirkan (kondisi pada Penyalur Petir
baik).

2. Pengujian Sistem : Tidak melakukan pengujian sistem dikarenakan bak

kontrol tidak ditemukan.

1. Pemeriksaan secara terperinci terlampir

Atas dasar hasil pemeriksaan/pengujian di atas diusulkan Instalasi Penyalur

Petir tersebut dapat diberi surat keterangan memenuhi persyaratan
keselamatan dan kesehatan kerja sesuai dengan Undang-Undang Keselamatan
dan Kesehatan Kerja No. 1 Tahun 1970, Permenaker No. 31 Tahun 2015
Tentang Instalasi Penyalur Petir dimana tahanan elektroda harus < 5,0 Ohm.

Dengan syarat-syarat sebagai berikut :

1. Untuk Pemeriksaan dan pengujian harap dibuatkan box control untuk

pengujian selanjutnya.
2. Apabila terjadi perubahan konstruksi selama pemakaian, sebelumnya harus
dilaporkan kepada Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Provinsi Jawa
Timur.
3. Pemeriksaan dan pengujian ulang Instalasi Penyalur Petir selanjutnya
diperiksa dan diuji ulang paling lambat dilaksanakan 1 (satu) tahun sekali.

Gresik, 03 November 2022

Pemeriksa,
Diperiksa Kembali PT. ARFA SELARAS ABADI
Pengawas K3 Provinsi Jawa Timur Ahli K3 Spesialis Listrik

TAMAN, SE MOH RIZQI, ST

NIP:19650520 198703 1 011 Kepmen 5/987/AS.02.00/II/2022
 CERTIFICATE OF INSPECTION
063/Lap.ASA-RSUD IBNU SINA/XI/2022

a. Nama Bangunan : Gedung Kantor RSUD IBNU SINA

b. Jenis Air Terminal : Elektrostatis
c. Nomor Serie / Type : KURN
d. Jumlah : 1 Buah
e. Tinggi Penerima : Diatas Gedung Kantor (2 meter)
f. Radian Protection : 150 meter
g. Sambungan : Tanpa Sambungan
h. Tanggal riksa uji : 03 November 2022
i. Tanggal riksa uji berikutnya: 03 November 2023

CHECKLIST INSTALASI PENYALUR PETIR

INSTALASI PADA : Gedung Kantor RSUD IBNU SINA

ALAMAT : Jl. DR. Wahidin Sudiro Husodo No.243B,
Kembangan, Klangonan, Kec. Kebomas, Kabupaten
Gresik, Jawa Timur 61124
PEMILIK PERUSAHAAN : RSUD IBNU SINA
PENANGGUNG JAWAB TEKNIK : RSUD IBNU SINA

I. PEMERIKSAAN DOKUMEN

A. Gambar Instalasi Penyalur Petir

- SLD : Ada / Tidak ada
- Gambar Situasi : Ada / Tidak ada
- Gambar Rencana : Ada / Tidak ada
- Gambar Detail Dgn Keterangan : Ada / Tidak ada
B. Spesifikasi : Ada / Tidak
C. Laporan Pengujian Instalasi : Ada / Tidak
D. Laporan Inspeksi Terdahulu : Ada / Tidak
E. Laporan Perbaikan Terdahulu : Ada / Tidak
F. Pengesahan Pemakaian Instalasi : Ada / Tidak
Penyalur Petir
G. Lain-lain : Ada / Tidak
 II. ALAT UKUR

A. Merek Alat Ukur : KYORITSU

B. Metode Pengukuran : KEW 4105A

III. HASIL INSPEKSI VISUAL

AIR TERMINAL

1. JENIS AIR TERMINAL : Elektrostatis Merk KURN

2. JARAK / RADIUS PROTEKSI : 150 m
3. TINGGI AIR TERMINAL :2m
4. JUMLAH DAN JARAK :1
5. KEAADAAN VISUAL AIR
TERMINAL (BERKARAT/TIDAK) : Normal
6. GAMBAR BENTUK ATAP DAN
UKURANNYA :-

DOWN CONDUCTOR

1. JUMLAH DOWN CONDUCTOR : 1 Buah

2. JARAK ANTAR KAKI PENERIMA
DAN TITIK PERCABANGAN :-
3. LUAS PENAMPANG :-
4. TEBAL PENAMPANG :-
5. JARAK ANTAR PENGHANTAR
PENURUNAN DENGAN LAIN :-
6. TINGGI BANGUNAN :
7. LUAS BANGUNAN : P = 120 m, L = 85 m, T = 24,2 m

EARTH ELECTRODE

1. JENIS ELETRODA BUMI

(BATANG/ROD, PITA, MESH) :-
2. DIAMETER PENAMPANG :-
3. KEDALAMAN ELEKTRODA :-
4. LUAS PENAMPANG :-
5. JARAK ANTAR ELEKTRODA
BUMI SATU DENGAN LAIN :-

ITEMS PEMERIKSAAN HASIL KET.

NO KONDISI MATERIAL BAIK BURUK N/A
1 AIR TERMINAL
√
KLEM. BAUT & PENYANGGA
2 PENGHANTAR DAERAH ATAP √
3 PENGHANTAR TURUN KE √
TANAH
4 KLEM. BAUT & PENYANGGA √
5 KOTAK HUBUNG / √
BAK KONTROL KLEM. BAUT
6 AKAR / BATANG PEMBUMIAN √
7 KLEM, BAUT √
8 PENGHANTAR AKAR KE √
AKAR

IV. KONDISI PEMASANGAN SAMBUNGAN

ITEMS PEMERIKSAAN HASIL KET.

NO KONDISI MATERIAL BAIK BURUK N/A
1 SAMBUNGAN KEPALA √
AIR TERMINAL
2 KLEM, BAUT & PENYANGGA √
3 SAMBUNGAN HANTARAN √
PENURUNAN
(DOWN CONDUCTOR)
KE KEPALA PENANGKAL
3 SAMBUNGAN HANTARAN √
PENURUNAN (DOWN
CONDUCTOR) KE HANTARAN
4 SAMBUNGAN HANTARAN √
PENURUNAN (DOWN
CONDUCTOR) KE KOTAK
HUBUNG (BAK KONTROL)
5 SAMBUNGAN HANTARAN √
PENURUNAN
(DOWN CONDUCTOR)
KE PEMBUMIAN

V. PEMERIKSAAN UMUM

ITEMS PEMERIKSAAN HASIL KET.

NO KONDISI MATERIAL BAIK BURUK N/A
1 SISTEM JARINGAN INSTALASI √

I. HASIL PENGUJIAN

ITEMS PEMERIKSAAN HASIL HASIL

KET.
NO KONDISI MATERIAL BAIK BURUK PENGUKURAN
1 PENGUJIAN TAHANAN Standar < 5
-
PEMBUMIAN Ohm
 HASIL PEMERIKSAAN / PENGUJIAN INSTALASI PENYALUR PETIR DAN
REKOMENDASI

a. Dari hasil pemeriksaan dan pengujian instalasi penyalur petir tersebut didapatkan
hasil sebagai berikut:
- Penerima (Air Terminal), kondisi Baik
- Penghantar penurunan/sambungan Baik.
- Kotak terminal tidak ada.
- Pencatat sambaran petir ada.
Catatan : Tahanan pembumian yang diijinkan maksimum 5.0 Ω.

Kesimpulan :

Berdasarkan hasil pemeriksaan dan pengujian yang telah dilakukan bahwa

Instalasi Penyalur Petir memenuhi persyaratan yang berlaku .

b. Syarat-syarat yang harus dipenuhi:

- Agar dibuatkan kotak terminal sesuai standart
- Secara berkala minimal 1 (satu) tahun sekali Instalasi Penyalur Petir ini harus
diperiksa dan diukur tahanan pentanahannya.
- Bilamana terjadi kerusakan/perbaikan teknis atau diadakan perubahan harus
segera dilaporkan ke Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Provinsi Jawa Timur
 DOKUMENTASI PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN
No Nama / Temuan Gambar

Terminal Air Elektrostatis

Radius 150 m

2
Down Conductor