LAPORAN

PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN

INSTALASI LISTRIK

Nomor : 011/Lap.ASA-BHIRAWA STEEL/IV/2022

JENIS :

INSTALASI LISTRIK 13000 KVA

PEMILIK :
PT BHIRAWA STEEL
Jl. MARGOMULYO NO. O6 TANDES SURABAYA
JAWA TIMUR
 SURAT PENUNJUKAN

PERUSAHAAN JASA K3 RIKSA UJI INDONESIA

Nomor : KEP. 5/987/AS.02.00/II/2022

PENUNJUKAN AHLI K3 BIDANG LISTRIK

Nomor : KEP. 5/15212/AS.02.01/XII/2021

 LAPORAN PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN
INSTALASI LISTRIK
( RESERTIFIKASI )
JENIS:
INSTALASI LISTRIK 13000 KVA
011/Lap.ASA-BHIRAWA STEEL/IV/2022

Laporan ini dibuat oleh PT. ARFA SELARAS ABADI sebagai Perusahaan
Jasa Keselamatan dan Kesehatan Kerja Riksa Uji Indonesia (PJK3 - RUI) yang
bertindak untuk dan atas nama Kementerian Ketenagakerjaan Republik Indonesia
terhadap pemeriksaan dan pengujian Instalasi Listrik sebagai berikut :

Pemilik : PT BHIRAWA STEEL

Lokasi : Jl. MARGOMULYO NO. O6 TANDES
SURABAYA JAWA TIMUR

Pemeriksaan dan pengujian dilakukan pada tanggal 25 April 2022, diperiksa

dan diuji oleh Ahli K3 Spesialis Instalasi Instalasi Listrik:

Nama : Moh. Rizqi

5/15212/AS.02.01/XII/2021
PJK3 Riksa Uji : PT. Arfa Selaras Abadi
Sesuai keputusan Kementerian Ketenagakerjaan R.I
5/987/AS.02.00/II/2022
Data Instalasi Listrik dengan keterangan sebagai berikut :

I. DATA UMUM

1. Pemilik : PT BHIRAWA STEEL

2. Alamat : Jl. Margomulyo No. O6 Tandes Surabaya
Jawa Timur
3. Lokasi : PT BHIRAWA STEEL
4. Luas Bangunan : Terlampir
II. DATA TEKNIS

1. Jenis arus / tegangan kerja : AC 220/ 380 V

2. Untuk penerangan : 76,9 KW
3. Untuk tenaga : 14810 KW
4. Sumber tenaga dari PLN : 13000 KVA

III. HASIL PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN

1. Pemeriksaan Visual : Pemeriksaan dokumen yang ada dengan keadaan/

kondisi Instalasi Listrik sesuai. Instalasi Listrik
diperiksa secara visual maupun pengukuran pada
bagian-bagian PHB utama dan kabel grounding baik
(tidak terdapat hal-hal yang mengkhawatirkan)

2. Pengujian Sistem : 1. Alat pengaman (pemutus arus dan grounding)

baik.
2. PHB (Panel Hubung Bagi) harus selalu di cek
dan dibersihkannya.
3. Kabel distribution tertata rapi dan baik.
4. APAR (Alat Pemadam Api Ringan) harus
ditempelkan sesuai dengan ketentuan
Permenaker : 04/Men/1980.
5. Pencahayaan yang di ruangan tersebut kurang
memenuhi syarat.

3. Pemeriksaan secara terperinci terlampir

Atas dasar hasil pemeriksaan/pengujian di atas diusulkan Instalasi Listrik

tersebut dapat diberi surat keterangan memenuhi persyaratan keselamatan dan
kesehatan kerja sesuai dengan Undang-Undang Keselamatan dan Kesehatan
Kerja No. 1 Tahun 1970, Permenaker No. 12 Tahun 2015 Tentang Instalasi
Listrik.
 Dengan syarat-syarat sebagai berikut :

1. Pada setiap ruangan Hubung Arus, harus ada Alat Pemadam Api Ringan
(APAR)
2. Apabila terjadi perubahan konstruksi selama pemakaian, sebelumnya harus
dilaporkan kepada Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Provinsi Jawa
Timur.
3. Pemeriksaan dan pengujian ulang Instalasi Listrik selanjutnya diperiksa dan
diuji ulang paling lambat dilaksanakan 1 (Satu) tahun sekali.

Gresik, 25 April 2022

Pemeriksa,
Diperiksa Kembali PT. ARFA SELARAS ABADI
Pengawas K3 Provinsi Jawa Timur Ahli K3 Spesialis Listrik

TAMAN, SE MOH RIZQI, ST

NIP:19650520 198703 1 011 Kepmen 5/987/AS.02.00/II/2022
 PEMERIKSAAN & PENGUJIAN
INSTALASI LISTRIK
011/Lap.ASA-BHIRAWA STEEL/IV/2022

I. DATA UMUM

Nama Gedung / Bangunan : PT BHIRAWA STEEL

Alamat : Jl. Margomulyo No. O6 Tandes
Surabaya Jawa Timur
Perusahaan : PT BHIRAWA STEEL
Pengelola : PT BHIRAWA STEEL
Tanggal Riksa Uji : 25 April 2022
Tanggal Riksa Uji Berikutnya : 25 April 2023

II. DATA BANGUNAN

1. Konstruksi Bangunan : Permanen
– Struktur utama : Beton Cor
– Struktur lantai : Beton
– Dinding luar : Bata Plesteran/Beton.
– Rangka plapond : -
– Penutup plapond : Beton cor
– Rangka atap : Beton Cor
– Penutup atap : Beton Cor
2. Jumlah lantai : 1
3. Dibangun tahun : -

III. DATA LISTRIK

1. Jenis arus / tegangan kerja : AC 220 / 380 V
2. Untuk penerangan : 76,9 KW
3. Untuk tenaga : 14810 KW
4. Sumber tenaga dari PLN : 13000 KVA
IV. HASIL VERIFIKASI PANEL LV-MDP

Verifikasi Hasil Verifikasi

No Item Verifikasi Tidak

Ya Tidak Memenuhi Reff.
memenuhi

A. Penelaahan Dokumen
1 Gambar Diagram satu garis √ √

2 Gambar diagram pengawatan √ √

3 Daftar komponen √ √

4 Gambar Lay out √ √

5 Gambar area klasifikasi √ √

6 Data hasil uji pabrik pembuat

7 Buku manual √ √

8 Buku pemeliharaan & operasi √ √

9 Tanda peringatan √ √

10 Sertifikat pabrik pembuat

B. Pemeriksaan Visual
1 Periksa fungsi ampermeter √ √

2 Periksa fungsi voltmeter √ √

3 Periksa lampu tanda √ √

4 Cable control √ √

5 Selector switch √ √

6 Heater √ √

7 Periksa kunci breaker √ √

 Verifikasi Hasil Verifikasi

No Item Verifikasi Tidak

Ya Tidak Memenuhi Reff.
memenuhi

8 Ventilasi √ √

9 Ruang kerja √ √
10 Check kondisi kunci mekanis √ √
11 Periksa handel, lock mekanis √ √

12 Periksa komponen dari yang rusak √ √

13 Check pegas √ √

14 Periksa grease kontak √ √

15 Bersihkan fungsi mekanis √ √
16 Periksa kontak dari panas lebih dan
√ √
percikan

17 Periksa kontak utama √ √

18 Bersihkan bus utama

19 Kebersihan Perlu
√ √
dibersihkan

Gresik, 26 April 2022

Pemeriksa,
Diperiksa Kembali PT. ARFA SELARAS ABADI
Pengawas K3 Provinsi Jawa Timur Ahli K3 Spesialis Listrik

TAMAN, SE MOH RIZQI, ST

NIP:19650520 198703 1 011 Kepmen 5/987/AS.02.00/II/2022
 DOKUMENTASI
INSTALASI LISTRIK

Kabel Distribusi Tegangan Rendah

Lokasi : MDP PT BHIRAWA STEEL

Kondisi : Baik

CAPACITOR BANK

Lokasi : MDP PT BHIRAWA STEEL

Kondisi : Baik
 Box Terminal Grounding
Panel LVMDP
Lokasi : MDP PT BHIRAWA STEEL
Lokasi : MDP PT BHIRAWA STEEL
Kondisi : Baik
Kondisi : Baik