No.

Dokumen : F_HSE_04
Form Ijin Kerja Peninjauan Ulang/Tgl
Revisi ke/Tgl
(Work to Permit) RENOVASI KANTOR PUSAT PT VIRAMA KARYA (Persero)
JL. HANG TUAH NO. 26, KEBAYORAN BARU, JAKARTA SELATAN
Departemen / Penanggung Jawab Lapangan : No. Telp :
Perusahaan / Penanggung Jawab Lapangan : No. Telp :
KLASIFIKASI PEKERJAAN
PERMOHONAN

Kerja Panas Kerja Listrik Ketinggian Lifting Ruang Terbatas Perpipaan Galian General

Deskripsi Pekerjaan :
Lokasi Pekerjaan :
Masa Berlaku Ijin Kerja (tanggal) Dari : Sampai : Ijin Kerja Berlaku Selama 7 Hari
PROSEDUR KESELAMATAN DAN KESEHATAN SEBELUM PEKERJAAN DILAKUKAN (mohon diisi tanda √ )
1. Karyawan maupun kontraktor sudah mendapatkan induksi keselamatan kerja Daftar Pekerja Jumlah Keterangan
Ya Tidak Engineer
2. Ada proses yang dihentikan selama pekerjaan : Ya Tidak Surveyor
Jika Ya, proses tersebut adalah Operator Alat Berat
Rigger
3. Ada peralatan yang dilepas/dipindahkan dari tempatnya selama perbaikan : Teknisi Elektrik
Ya Tidak , Jika Ya peralatan tersebut adalah Mekanik
Welder
4. Apakah terdapat kontraktor lain dalam 1 area pekerjaan : Fither
Ya Tidak , Jika Ya pekerjaan kontraktor lain adalah Tukang Bangunan
Tukang Besi
5. Warming Sign sudah diletakan di tempat yang diperluan : Ya Tidak Helper
6. Apakah pekerjaan memerlukan ijin / penilaian risiko berikut :
a. Ijin kerja Api / Hot Work Permit ? Ya Tidak Catatan
b. Bekerja di ketinggian / High Work? Ya Tidak
c. Ijin kerja ruang terbatas / Confined Space ? Ya Tidak
7. Apakah personel higiene pekerja sudah sesuai
Seragam Kuku Tidak membawa makanan

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) / ANALISA KESELAMATAN KERJA

TINDAKAN PENGENDALIAN
PROSEDUR KERJA BAHAYA RISIKO
ENGINEERING CONTROL ADMINISTRATIF APD
Pekerjaan yang berhubungan dengan kontraktor lain :

Pastikan JSA disosialisasikan kepada seluruh pekerja yang bertugas pada hari tersebut.
Ada penggunakan bahan kimia berbahaya di area kerja Anda ?
Ya Tidak
Mudah terbakar Mudah Meledak Oksidasi Keterangan
Bahaya Kesehatan Fatal/Sangat Beracun Gas Silinder
Iritasi Korosif Pencemaran Lingkungan
KONTROL RISIKO YANG TIMBUL DARI AREA KERJA
1. Ada proses / peralatan yang perlu diisolasi : Ya Jika Ya, Proses tersebut adalah :
Tidak

2. LOTO (Lock Out - Tag Out ) diperlukan : Ya Jika Ya, ditempatkan di :

Tidak

3. Apakah ada bahaya lain di area kerja terkait pekerjaan : Ya Jika Ya, Sumber bahaya adalahi :
Tidak

PENGESAHAN
PEMOHON SITE MANAGER HSE OFICER PENGAWAS

No. Dokumen : F_HSE_04

Form Ijin Kerja Peninjauan Ulang/Tgl
Revisi ke/Tgl
(Work to Permit) RENOVASI KANTOR PUSAT PT VIRAMA KARYA (Persero)
JL. HANG TUAH NO. 26, KEBAYORAN BARU, JAKARTA SELATAN

No. Dokumen : F_HSE_04

Peninjauan Ulang/Tgl
Form Ijin Kerja (Work to Permit) Revisi ke/Tgl
RENOVASI KANTOR PUSAT PT VIRAMA KARYA (Persero)
JL. HANG TUAH NO. 26, KEBAYORAN BARU, JAKARTA SELATAN
HOT WORK PERMIT / IJIN KERJA API : WELDING, CUTTING, GRINDING
PERSYARATAN UMUM (Mohon diisi tanda √) KONTROL RISIKO (mohon diisi tanda √)
Menyediakan APAR (alat pemadam ai ringan) di dekat tempat kerja. Personel mampu menggunakan APAR Pelindung muka (Face shield)
Kedok Las (Welding Mask)
Peralatan pengelasan dan pemotongan dalam kondisi baik dan aman. Tabung gas dilengkapi dengan flashback arrestor dan mempunyai Pelindung mata (Goggles)
selang flaxible dalam kondisi baik. Posisi tabung gas berdiri dan terikat 2 titik pada badannya Tirai Pengaman (Screen)
APAR (Fire Extinguisher)
Bahan-bahan yang mudah terbakar telah disingkirkan dari area sekitar, dalam radius 11 meter. Bilamana bahan tersebut tidak apat Rambu Peringatan (Warning Sign)
dipindahkan, maka diberi perlindungan dari bahan yang tidak mudah terbakar seperti selimut, tirai atau screen. Masker
Mesin dalam kondisi mati
Bilamana bekerja di ketinggian bagian bawah dilindungi dengan tirai atau lembaran yang tidak mudah terbakar untuk menahan percikan api LOTO pada mesin
yang timbul. Barrier area kerja

Memastikan bahwa sudah tidak ada sisa api pada 90 menit setelah pekerjaan api selesai dilakukan di suatu area

HIGH WORK PERMIT / IJIN KERJA KETINGGIAN

PERSYARATAN UMUM (Mohon diisi tanda √) KONTROL RISIKO (mohon diisi tanda √)
Alat bantu kerja diketinggian (tangga, Scaffolding, work platform) sesuai dan layak. Alat bantu yang rusak tidak boleh digunakan. Safety Harness
Tangga (Ladder)
Saat memindahkan posisi alat bantu pastikan tiak ada pekerja di atasnya dan tidak ada material yang mudah jatuh. Perancah (Sacffolding)
Work Platform
Harus ada tindakan pencegahan jatuh dari ketinggian terhadap hand tools / power tools / material kerja yang dipakai di ketinggian. Pengawas (Site Watcher)
Barikade (Barrier)
Area di bawah pekerjaan ketinggian harus bebas. Bila di sekitar pekerjaan ketinggian dilalui oleh pejalan kaki atau kendaraan, maka Alat Komunikasi
pekerjaan tersebut harus diberi barikade / pembatas dan rambu peringatan. Rambu Peringatan (Warning Sign)

Pekerja wajib melaksanakan penilaian risiko dalam pekerjaan pada ketinggian. Penilaian risiko dapat dilakukan bersama dengan personel
HSE
 LMRA (LAST MINUTE RISK ANALYSIS) OLEH KONTRAKTOR
Tahu Prosedur Kerja Perlengkapan, Peralatan, Material, APD sudah sesuai, Izin kerja (Work Permit) Area kerja saya selalu aman Area kerja saya aman saat
Hari ke Verifikasi Safety Officer
yang Aman sudah standar & aman baik, standar sudah dimengerti bagi saya dan orang lain meninggalkan area kerja
Ya / Tidak, Tindakan : Ya / Tidak, Tindakan : Ya / Tidak, Tindakan : Ya / Tidak, Tindakan : Ya / Tidak, Tindakan : Ya / Tidak, Tindakan :
1

Ya / Tidak, Tindakan : Ya / Tidak, Tindakan : Ya / Tidak, Tindakan : Ya / Tidak, Tindakan : Ya / Tidak, Tindakan : Ya / Tidak, Tindakan :
2

Ya / Tidak, Tindakan : Ya / Tidak, Tindakan : Ya / Tidak, Tindakan : Ya / Tidak, Tindakan : Ya / Tidak, Tindakan : Ya / Tidak, Tindakan :
3

Ya / Tidak, Tindakan : Ya / Tidak, Tindakan : Ya / Tidak, Tindakan : Ya / Tidak, Tindakan : Ya / Tidak, Tindakan : Ya / Tidak, Tindakan :
4

Ya / Tidak, Tindakan : Ya / Tidak, Tindakan : Ya / Tidak, Tindakan : Ya / Tidak, Tindakan : Ya / Tidak, Tindakan : Ya / Tidak, Tindakan :
5

Ya / Tidak, Tindakan : Ya / Tidak, Tindakan : Ya / Tidak, Tindakan : Ya / Tidak, Tindakan : Ya / Tidak, Tindakan : Ya / Tidak, Tindakan :
6

Ya / Tidak, Tindakan : Ya / Tidak, Tindakan : Ya / Tidak, Tindakan : Ya / Tidak, Tindakan : Ya / Tidak, Tindakan : Ya / Tidak, Tindakan :
7

Apakah ada jalur pipa di area kerja anda ? Ya Jika Ya, apakah jalur tersebut :
Tidak
Air Udara Steam Gas Solar
Listrik Produk Chemical Lainnya :

VALIDASI IJIN KERJA (Permit to Work)

Izin Kerja Diberikan Izin Kerja Lembur (Over Time) Izin Kerja Dibatalkan
Mulai Kerja Mulai Kerja Jam
Sampai Jam Sampai Jam Keterangan
Mengetahui Manager Area Mengetahui Manager Area Mengetahui Manager Area
Nama Nama Nama
Tanggal Tanggal Tanggal
Diperiksa Safety Diperiksa Safety Mengetahui Safety
Nama Nama Nama
Tanggal Tanggal Tanggal
Diperiksa Pengawas Diperiksa Pengawas Mengetahui Pengawas
Nama Nama Nama
Tanggal Tanggal Tanggal