PT.

PLN (PERSERO)
No. Dokume
UNIT INDUK PEMBANGUNAN

SUMATERA BAGIAN UTARA FORMULIR

JL.DR.CIPTO NO.12 MEDAN
FR.K3.03.00.
TELP. (061) 4144151

WORKING PERMIT (IZIN KERJA)

No Registrasi Izin Kerja : 178.PJ.PLN2017/DAN.02.02/UIPII/2017 Tanggal Pengajuan :

Jenis Pekerjaan

Detail Pekerjaan

Lokasi Pekerjaan
Perusahaan - Bagian
Pimpinan Bagian Yang Melaksanakan Pekerjaan
Pengawas Pelaksanaan Pekerjaan / Supervisi
Tanggal Mulai Waktu :
Durasi Kerja
Tanggal Selesai Waktu :
Jumlah Pekerja Personil

KLASIFIKASI PEKERJAAN

Pondasi/Erection/Stringing Penyetelan - Pengetesan

Penggalian Pekerjaan Yang Menimbulkan Api / Panas

Pekerjaan Listrik Teg. Tinggi Pengecetan Khusus

Pekerjaan Diatas Ketingian > 2 m Pekerjaan Dalam Ruang Tertutup / Terbatas

Modifikasi Manufaktur Input-Stop Suplai Power Listrik Dari SWGR

POINT YANG PERLU DILAKSANAKAN ISOLASI , LOCK OUT , TAG OUT

1. Pemasangan barricade di Lokasi yang sedang digali
2. Pastikan daerah penggalian tidak ada instalasi yang mengganggu pekerjaan
3. Pastikan sisa semen dan bekas tanah galian yang tidak terpakai dibuang pada tempat yang khusus
4. Pastikan semua peralatan berfungsi dengan benar dan dalam kondisi yang baik

ORIENTASI K3 YANG DISAMPAIKAN

Undang - Undang K3 - UU No.1 Tahun 1970 Kebijakan K3

Standar Operation Prosedure ( SOP ) Prosedur Kerja Aman

ALAT PELINDUNG DIRI ( APD ) & SARANA K3 YANG DIBUTUHKAN

APD Kepala APD Kaki

 APD Pernafasan APD Tangan

APD Pendengaran APD / Pelindung Jatuh Dari Ketinggian

Rambu K3 Saranan K3 Lainnya

PENGESAHAN DOKUMEN IZIN MELAKSANAKAN PEKERJAAN

Diajukan Oleh Diketahui Oleh :

_________________________ _______________________________________
( Pelaksana Pekerjaan ) ( Pengawas K3 )

PENGESAHAN PEKERJAAN SETELAH SELESAI DILAKSANAKAN

Diajukan Oleh Diketahui Oleh :

_________________________ ______________________________________
( Pelaksana Pekerjaan ) ( Pengawas K3 )
 No. Dokumen HAL : 1

TANGGAL :27 agustus s/d 02

september 2018
FR.K3.03.00.03
REV : 2

PERMIT (IZIN KERJA)

Tanggal Pengajuan :

No Telephone :
No Telephone :

Lama Pelaksanaan :__________ ______Hari

FIKASI PEKERJAAN

Akses Ke Peralatan

Pekerjaan Civil

Akses Ke Area

Pekerjaan Lainnya

ANAKAN ISOLASI , LOCK OUT , TAG OUT

aan
pada tempat yang khusus
ng baik

K3 YANG DISAMPAIKAN

Tanggap Darurat

Informasi Lainnya

PD ) & SARANA K3 YANG DIBUTUHKAN

APD Mata
 APD Muka

Proteksi Kebakaran

N IZIN MELAKSANAKAN PEKERJAAN

Disetujui Oleh :

________________________
(Penanggung Jawab Pekerjaan)

AN SETELAH SELESAI DILAKSANAKAN

Disetujui Oleh :

_______________________
( Penanggung Jawab Pekerjaan )

PT. PLN (PERSERO)
UNIT INDUK PEMBANGUNAN
SUMATERA BAGIAN UTARA
JL. DR. CIPTO NO.12
MEDAN
TELP. (061) 4144151
No. JSA : 03/JMK/JSA/X/2017
Jenis Pekerjaan : Penggalian dan pengecoran
Pengawas : Maruwan
APD : '(1) Helmet
: '(2) Safety Boots
: '(3) Safety Glove
NO URUTAN PEKERJAAN
1.1 Persiapan Peralatan kerja
1 Koordinasi dengan pihak berwenang/
1.2 Pengeboran tanah, Pembesian dan
pengecoran (Bore pile)
2 Penggalian tanah
3 Pembuangan tanah
4 Pembesian tapak pondasi
5 Pengecoran pondasi
House keeping ( Pembersihan Area lokasi
6 - Tertusuk, tergelincir
kerja )
HAL : 1
No. Dokumen
FORMULIR TANGGAL :
FR.K3.03.00.03
REV : 2
JOB SAFETY ANALYSIS
Tgl. Terbit 16 Okt 2017
Departemen : CIVIL
Pelaksana : PT.BES
(4) Barricade
(5) Sing board
(6) Baju Kerja
POTENSI BAHAYA PENGENDALIAN
- Terbentur Pakai helm
- Terpeleset Pakai safety boot
Hati-hati, jaga jarak aman kerja dengan
- Tertusuk/ terpotong mata bor
peralatan bore pile
pemilik lokasi
- Terkena/ tersengat aliran listrik
dan memastikan tidak ada kabel yang
aktif di lokasi tempat galian tanah
- Tertusuk besi Pakai safety boot dan Safety Glove
pakai safety boots
- Tercangkul dan terkena sekop menggunakan alat yang sesuai dan jaga
jarak yang cukup antar pekerja
Analisis Terlebih dahulu kondisi tanah
- Tanah Runtuh / Longsor apabila diprediksi akan longsor segera
dipasang turap (terutama kelas 3, 3W )
Tanah bekas galian ditumpuk ± 2m di
belakang Bibir galian
- Tertimpa batu dan tanah buangan
Pastikan batu yang dilempar ukuran kecil
± 10 cm
- Tertusuk besi Pakai safety boot
- Tertusuk besi Pakai safety boot
Menggunakan masker saat memasukkan
- Terhirup debu semen dan tergelincir semen dan selalu berhati-hati saat
membawa semen dengan alat bantu
Bersihkan sisa-sisa material setelah
selesai pekerjaan
Gunakan APD seperti safety boot
Selalu koordinasi dan kosenterasi
 House keeping ( Pembersihan Area lokasi
6 - Tertusuk, tergelincir
kerja )

Selalu koordinasi dan kosenterasi

Dibuat Oleh : Diketahui Oleh : Disetuji Oleh :

 HAL : 1

TANGGAL :

REV : 2

16 Okt 2017

PENGENDALIAN
ai helm
ai safety boot

hati, jaga jarak aman kerja dengan

latan bore pile

dinasi dengan pihak berwenang/

ilik lokasi
memastikan tidak ada kabel yang
di lokasi tempat galian tanah

ai safety boot dan Safety Glove

ai safety boots

ggunakan alat yang sesuai dan jaga

k yang cukup antar pekerja

isis Terlebih dahulu kondisi tanah

bila diprediksi akan longsor segera
sang turap (terutama kelas 3, 3W )

ah bekas galian ditumpuk ± 2m di

kang Bibir galian

ikan batu yang dilempar ukuran kecil

cm

ai safety boot

ai safety boot

ggunakan masker saat memasukkan

en dan selalu berhati-hati saat
mbawa semen dengan alat bantu

ihkan sisa-sisa material setelah

sai pekerjaan

akan APD seperti safety boot

lu koordinasi dan kosenterasi

lu koordinasi dan kosenterasi

Disetuji Oleh :
 PT. PLN (PERSERO) NO. DOKUMEN
UNIT INDUK PEMBANGUNAN
SUMATERA BAGIAN UTARA
JL. DR. CIPTO NO. 12
FORMULIR
MEDAN FR.K3.03.00.01
TELP. (061) 4144151)

HIRARC (HAZARD
IDENTIFICATION RISK ASSESSMENT AND RISK CONTROL)

No. ID :
Jenis Pekerjaan :
Bidang / Sub Bidang :
PENILAIAN RESIKO (Risk Assessment) PENGENDALIAN RESIKO
POTENSI BAHAYA (Risk Control)
No. Uraian Pekerjaan NILAI (Score)
(Hazards) RESIKO BAHAYA (Risk)
Reg P S C LR Category Tindakan (Action)

Potensi Bahaya antara Lain :

Terbentur oleh/pada, terjepit ......., terperangkap .......,terpeleset, jatuh dri ketinggian, jatuh pada tingkat/lantai Keterangan :
yang sama, beban berlebihan (mendorong, menarik, mengangkat) terkena (aliran listrik, panas, dingin, radiasi, Reg : Regulation (Peraturan Perundangan)
kebisingan, bahaya bahan kimia (iritasi, terkena kulit dan atau mata, terhisap, tertelan), terbakar, dll. P : Probability (Kemungkinan)
Resiko Bahay Bengkak, memar, luka robek, patah kaki/tulang, mata sakit, dll. S : Severity (Paparan)
Tindakan Action Urgent : secepatnya, significant : < 3 hari, important : < 7 hari, less important : <30 hari C : Consequence (akibat)
LR Level of Risk (Tingkat Resiko)
Cat. : Category : 1. Tinggi (>200), 2. Sedang (199-51), 3. Rendah (50
4. Sangat Rendah (7,4-0)
 Disetujui Diperiksa

( ) ( )
 HAL.1-1

TGL :

REV : 2

Dampak Sosial dan Lingkungan

( P = ya, - = tidak)
Score : 0,1 -10
Score : 0,1 -10
Score : 0,1 -10
( P x S x C)
edang (199-51), 3. Rendah (50-7,5)
 Disiapkan

( )
 PT. PLN (PERSERO)
UNIT INDUK PEMBANGUNAN
SUMATERA BAGIAN UTARA No. Dokumen TANGGAL :
JL. DR. CIPTO NO.12
MEDAN
TELP. (061) 4144151

MONTHLY INSPECTION EQUIPMENT

(PEMERIKSAAN PERALATAN BULANAN)

NO NAME OF EQUIPMENT SERIAL NUMBER MERK / BRAND Jumlah Satuan

 Dibuat Diketahui Disetujui

( ) ( ) ( )
ANGGAL :

KETERANGAN
 Disetujui

( )