FORM ANALISA KESELAMATAN KERJA

JOB SAFETY ANALYSIS FORM

Aktivitas pekerjaan/Activity : Tanggal/Date :

Lokasi Pekerjaan/Location : Dibuat oleh/Made By :
Nama Kontraktor/Contractor name : Di periksa Oleh/Checked by :
(Jika pekerjaan dilakukan oleh Kontraktor)

No Urutan Aktivitas Kerja/Step Activity Bahaya/Hazards Pengendalian Resiko/Risk Control Penanggungjawab/PIC

PERALATAN KESELAMATAN YANG DIBUTUHKAN/SAFETY EQUIPMENT REQUIRED TO DO THIS JOB

1 Topi/Helm Pelindung
(Hard Hat)
2 Sepatu Pengaman
(Safety Shoes)
3 Kacamata Pengaman
(Safety Glasses)
4 Sarung Tangan Katun/Kulit
(Cotton/Leather Gloves)
5. Pelindung Pernafasan
(Respiratory mask)
6. Alat pelindung jatuh
(Safety harness/belt)
7. Pelindung muka
(Face Shiled)
8. Batas pengaman/Garis Pengaman
(Barricades/Safety line)
9. Alat pemadam Api Ringan
(Fire Extinguisher)
10. Penguncian& Pelabelan Pengaman
(Lock Out – Tag Out)
11. Ijin Kerja Listrik/Ketinggian/Tempat terbatas/dll
(Permit To Work; Electricity/Confined Space/Height,etc)
12. Lain – lain
(Others)

Job Safety Analysis Rev=0 1 of 1

 Tanggal efektif : 01 November 2019

Job Safety Analysis Rev=0 1 of 1


Deskripsi Pekerjaan / Work Description
Lokasi Kerja/Location
Nama Kontraktor/Contractor name
(Jika pekerjaan dilakukan oleh Kontraktor)
Alat Pelindung Diri Yang Harus Dipakai :
1 Wajib digunakan: Helm safety, sepatu safety, rompi reflektor, sarung
tangan PVC, dan masker kimia tipe A.
2 Disarankan untuk digunakan: Kacamata pelindung.
Urutan Deskripsi Pekerjaan/
No
Step of Work Description
1 Memeriksa dan memakai alat
pelindung diri (APD)
2 Menyiapkan Ruang Pengecatan
3 Mempersiapkan Alat Pengecatan
FORM ANALISA KESELAMATAN KERJA
JOB SAFETY ANALYSIS FORM
: Pengecatan Ceiling Tanggal/Date : 14 October 2019
: Project J.P Morgan Dibuat oleh/Made By : INV
: Inprodev Di Verifikasi Oleh/Verified by : QSHE
Verifikasi SHE
Bahaya/Hazards Pengendalian Resiko/Risk Control PIC
OK NO Tambahan Pengendalian
1.1 Kecelakaan fatal, terbentur, 1.1.1 Alat Pelindung Diri (APD) diperiksa dan dipakai dengan
tertusuk, tergores, terpapar baik dan benar sesuai dengan SOP yang berlaku.
bahan kimia
2.1 Tepapar bahan kimia, 2.1.1 Pengecatan hanya boleh dilakukan dalam ruangan
pencemaran Lingkungan khusus pengecatan.
2.1.2 Ruangan tersebut harus memiliki penerangan yang
cukup(min. 200 luks).
2.1.3 Memiliki ventilasi yang memadai (bukan exhaust fan
biasa).
2.1.4 Pasang cover ex:pelastik cor agar benda existing yang ada tidak
terpapar oleh bahan kimia melompat.
2.2 Risiko Kebakaran 2.2.1 Alat listrik didalamnya dari jenis yang kedap (spark
proof).
2.2.2 Ruangan harus bersih, bebas dari benda atau material
yang tidak berguna. Pastikan di dalam ruangan tidak
terdapat bahan bisa/mudah terbakar kecuali untuk
keperluan pengecatan.
2.2.3 Pasang rambu peringatan agar orang tidak terpapar
oleh bahan kimia melompat.
2.2.4 Dilarang merokok atau menggunakan api terbuka di
dalam ruangan khusus. Tanda larangan merokok dan
memakai api terbuka harus terpasang dengan jelas di
pintu masuk dan di dalam ruangan.
2.2.5 APAR dalam keadaan baik harus tersedia dalam
jumlah yang cukup diletakkan di bagian luar ruangan
dekat dengan pintu.
2.3 Terjepit, tergores 2.3.1 Bersihkan ruangan dengan hati-hati gunakan alat yang
dalam keadaan baik.
2.4 Terpapar debu 2.4.1 Jika berdebu, kacamata pelindung dan masker debu
harus dipakai.
3.1 Terpeleset, Terjatuh 3.1.1 Siapkan alat pengecatan dengan hati-hati, perhatikan
tempat berjalan saat mengambil/memindah alat dan
peralatan.
3.1.2 Tempat cat harus dipastikan dalam keadaan
baik, tidak bocor, tertekuk atau cacat lainnya.
3.1.3 Siapkan Tangga, pastikan kokoh pijakan tangga baik
3.2 Terkena cipratan cairan 3.2.1 Tempat untuk cat harus dipastikan dalam keadaan baik, tidak
bocor atau melompatkan ciran cat.
3.2.2 Pastikan menggunakan rool & kuas yang bersih dalam keadaan
baik
4 Mencampurkan Bahan Cat 4.1 Terpajan bahan kimia 4.1.1 Masker kimia, kacamata dan sarung tangan harus
dipakai.
4.1.2 Perhatikan tempat berjalan, hindari yang ada aktifitas
dengan panas.
4.2 Pencemaran lingkungan 4.2.1 Pasang wadah penampung plastik sebagai alas,
lakukan pencampuran dengan hati-hati, jangan
mencampur melebihi perkiraan pemakaian.
4.2.2 Hasil pencampuran dan sisa-sisa cat harus disimpan
dalam kaleng dan ditutup rapat.
4.2.3 Dilarang membuang cat ke saluran
drainase umum, tampung dalam kaleng/wadah
tersendiri, cat yang tumpah dibersihkan dengan
majun dan dibuang ke tempat sampah khusus B3
(Bahan Beracun dan Berisiko).
4.3 Cedera punggung 4.3.1 Waspadai waktu membawa kaleng cat, jika berat
(>18,2 kg) gunakan troli.
4.4 Tejatuh 4.4.1 Pastikan posisi aman dan bersih, bebas dari bahan-bahan
yang berpotensi menyebabkan jatuh

5 Menyiapkan Unit atau Komponen 5.1 Terkena mata 5.1.1 Cermati saat menggunakan ampelas, hindari debu hasil dari
yang Ingin Dicat ampelas dasar plafon, gunakan masker dan kacamata
5.2 Terpeleset, Terjatuh 5.2.1 Pastikan tangga yang akan digunakan, dalam keadaan baik
5.3 Terpapar debu 5.3.1 Pasang cover plastik sebagai alas, lakukan pengampelasan
dengan hati-hati.

6 Melakukan Pengecatan 6.1 Terpapar cipratan cat 6.1.1 Gunakan kacamata pelindung, helm, sarung tangan
dan masker kimia.
6.1.2 Lakukan pengecatan dengan hati-hati.
6.2 Terpeleset/Terjatuh 6.2.1 Pastikan tangga yang akan digunakan, dalam keadaan baik
6.3 Uap kimia beracun 6.3.1 Jangan menghirup uap cat. Tetap gunakan masker kimia.
Setelah pengecatan selesai, diamkan hasil kerja agar kering, dan
6.3.2 rapikan peralatan. Pastikan ruangan diamankan dari pekerjaan
dengan panas atau debu agar hasil pengecatan tidak rusak.
Lakukan pengecatan dengan teknik yang benar dan
6.4 Pencemaran Lingkungan 6.4.1 tidak boros cat.

Telah dilakukan verifikasi JSA oleh SHE Officer, dan pengendalian JSA dinyatakan sesuai dengan bahaya dari tiap urutan kerja

Dibuat oleh Diverifikasi oleh Disetujui oleh

………………………………. ………………………………. ………………………………. ……………………………….

Kontraktor/Subkon Site Co/Spv SHE Officer Pimpinan Divisi
Tanggal efektif : 1 November 2019