PT

PLN (Persero)
j318450998.doc
.

FORMULIR - 1

RENCANA PENGAMANAN
PADA LOKASI PEKERJAAN
Lokasi : ...............................
Unit : .................
No

Jenis Pengaman

1.
2.
3.

Pembebasan Tegangan
Pemeriksaan Tegangan TM & TR
Pemasangan grounding lokal TM & TR
Pemasangan tanda-tanda peringatan
Rantai pengaman
Rambu-rambu peringatan
Bendera merah & hijau

4.

5.

Pekerjaan : .................................................................
Waktu
: ..............................................................
1

Urutan Pengamanan
3
4
5
6

Keterangan

Lihat Form 4
sda
sda

Alat Pelindung Diri yang dibutuhkan :

Helm pengaman
Kaca mata tahan silau
Pakaian Kerja
Sabuk pengaman / Safety Belt /
Body Harnest
Sarung tangan kulit
Sarung tangan tahan tegangan
Sepatu panjat
Sepatu tahan benturan
Sepatu tahan tegangan
Tongkat (Stock) pentanahan
Grounding Lokal (Portable)
Tester tegangan
Tanda Peringatan:
A. Aman tidak ada tegangan
B. Awas berbahaya ada tegangan
C. Awas ada tegangan balik
D. Awas pemisah tanah masuk
E. Jangan dimasukkan sedang dikerjakan
Beri tanda pada kolom-kolom matrik
( V ) Jika diperlukan
( x ) Jika tidak diperlukan

.................., ................................
Pengawas Pekerjaan /
Pengawas K2-K3

........................................
1

PT
PLN (Persero)
j318450998.doc
.

LAMPIRAN FORMULIR 1 :
SINGLE LINE DIAGRAM

PT
PLN (Persero)
j318450998.doc
.

FORMULIR - 2

PEMERIKSAAN KESIAPAN PERSONIL (PELAKSANA PEKERJAAN)

SEBELUM MELAKSANAKAN PEKERJAAN
Lokasi : ...............................
Unit : ...............................

No.

Nama Pelaksana
***)

Pekerjaan
: ..................................
Waktu : ..................................

Kondisi
Jasman
i *)

Kondisi
Rohani **)

Disiplin

Penguasaan
Kompetensi

TANDA TANGAN
Memahami penjelasan
tentang pekerjaan yang
akan dilaksanakan
dan kemungkinan
bahayanya

Keterangan :
*) Diisi : Sehat atau Kurang Sehat
**) Diisi : Siap atau kurang siap
***) Pelaksana PLN dan Pelaksana Non PLN

Disiplin : BS,B,C,K
Penguasaan Kompetensi : V (Kompeten)
X (Tidak Kompeten)

.................., ................................
Pengawas Pekerjaan /
Pengawas K2-K3

........................................
3

PT
PLN (Persero)
j318450998.doc
.

FORMULIR - 3

PEMBAGIAN TUGAS DAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI

BAGI PELAKSANA PEKERJAAN
Lokasi : ...............................
Unit : ...............................

Pekerjaan
Waktu

: .......................................
: .......................................
Tester Tegangan *)

Grounding Lokal

Tongkat (Shock) Pentanahan *)

Sepatu Tahan Tegangan *)

Sepatu Tahan Benturan *)

Jas Hujan

Sepatu Panjat *)

Sarung Tangan Tahan Teg.*)

Sarung Tangan Kulit *)

Sabuk Pengaman *)

Pakaian Kerja

Nama Pelaksana

Kaca Mata Tahan Silau *)

No.

Helm Pengaman *)

ALAT PELINDUNG DIRI YANG DIGUNAKAN

Tugas Pokok
yang harus
dilaksanakan

Keterangan :
*) beri tanda V, jika menggunakan
*) Beri tanda x, jika tidak menggunakan

.................., ................................
Pengawas Pekerjaan /
Pengawas K2-K3

........................................

PT
PLN (Persero)
j318450998.doc
.
FORMULIR - 4

MANUVER PEMBEBASAN TEGANGAN

JENIS PEKERJAAN

LOKASI PEKERJAAN

PERALATAN YANG DI
MANUVER

HARI

W A K T U / JAM

SINGLE LINE DIAGRAM

TANGGAL :

No.

Pukul/Jam

URUTAN MANUVER
Nama Peralatan

Status

.
Pengawas Pekerjaan /
Pengawas K2-K3

........................................

PT
PLN (Persero)
j318450998.doc
.
FORMULIR - 5

PERNYATAAN BEBAS TEGANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. N a m a
NIP
Jabatan

: .....................................................................
: .....................................................................
: .....................................................................

2. N a m a
NIP
Jabatan

: .....................................................................
: .....................................................................
: .....................................................................

Sebagai Pengawas Pekerjaan dan / atau Pengawas K2/K3 pada ;

Unit
: .....................................................................
Lokasi Pekerjaan : .....................................................................
Jenis Pekerjaan :......................................................................
menyatakan bahwa pada hari ini
Hari
Tanggal
Jam

: .....................................................................
: .....................................................................
: .....................................................................

Peralatan tersebut di bawah ini sesuai rencana sudah dibebaskan dari tegangan dan sudah
dipasang grounding lokal.
Peralatan yang aman untuk dikerjakan adalah sebagai berikut :
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
PERALATAN SELAIN TERSEBUT DI ATAS BERBAHAYA

............., .............................................
Pengawas Pekerjaan / Pengawas
K2 - K3
Catatan :
Pengawas pekerjaan dan Pengatur
Distribusi berkomunikasi via Radio.

....................................
6

PT
PLN (Persero)
j318450998.doc
.
FORMULIR - 6

PERNYATAAN PEKERJAAN SELESAI / KONDISI TERAKHIR

Dengan ini saya menyatakan bahwa :
1. Pekerjaan

: .........................................................................................................................
...........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................

Lokasi

: .......................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................

Waktu Pelaksanaan :.........................................................................................................................

..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
telah dilaksanakan dengan baik.
2. Para pekerja di bawah pengawasan saya sudah ditarik dari lokasi pekerjaan dan telah diberi
peringatan bahwa pada lokasi pekerjaan sudah tidak aman lagi.
3. Semua peralatan kerja sudah dikeluarkan dari lokasi pekerjaan
4. Semua grounding lokal sudah dilepas
Demikian pernyataan kami buat dengan sebenarnya.

.............................................
Pengawas pekerjaan / Pengawas
K2-K3

........................................
Catatan :
Pengawas pekerjaan dan Pengatur Distribusi berkomunikasi via Radio.

PT
PLN (Persero)
j318450998.doc
.

FORMULIR 6a
SERAH TERIMA PEKERJAAN PEMELIHARAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a: .....................................................................
NIP
: .....................................................................
Jabatan: .....................................................................
pada hari ini
Hari
Tanggal
Jam

: .....................................................................
: .....................................................................
: .....................................................................

dengan ini saya serahkan

PEKERJAAN :
................................................................................................................................
LOKASI :
................................................................................................................................
KEMAJUAN PEKERJAAN :
................................................................................................................................
PEKERJAAN YANG BELUM SELESAI :
................................................................................................................................

Yang melanjutkan

.................., ................................
Yang menyerahkan

........................................
Pengawas pekerjaan/Pengawas K2-K3

........................................
Pengawas pekerjaan / Pengawas K2-K3
Mengetahui
As Man

...............................

FORMULIR - 7

PT
PLN (Persero)
j318450998.doc
.

MANUVER PEMBERIAN TEGANGAN

JENIS PEKERJAAN

LOKASI PEKERJAAN

PERALATAN YANG
DIMANUVER

HARI

WAKTU

TANGGAL :

URUTAN MANUVER
SINGLE LINE DIAGRAM

No.

Pukul /
jam

Nama Peralatan

Status

Sesuai Lampiran Form 1

..
Pengawas Pekerjaan
/Pengawas K2- K3

........................................

CATATAN KEJADIAN PENTING

PT
PLN (Persero)
j318450998.doc
.

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

10