PT PLN (PERSERO)

TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH

No. Dokumen FK3/011

Edisi / Revisi 01 / 00
FORMULIR PENUNJUKAN PENGAWAS Berlaku Efektif 03 Februari 2016
Halaman 1dari 1

FORM : 2.1
SURAT PENUNJUKAN PENGAWAS (Internal)
No……………../SPP/APB/APP…………………………./201…

Pekerjaan :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
SPP No : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Lokasi : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Hari / Tanggal : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Manajer APB/APP : ……………………………………………………….PT. PLN (Persero) P3B Jawa Bali menugaskan kepada :
1. Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
NIP : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Untuk bertindak sebagai Pengawas Manuver dengan uraian tugas sebagai berikut :
 Mengawasi pelaksana manuver
 Mengawasi pemasangan dan pelepasan tagging di panel control serta rambu pengaman/gembok di switch yard
 Mengawasi pemasangan dan pelepasan system pentanahan
 Menjelaskan bersama Pengawas K3 kepada Pengawas Pekerjaan dan Pelaksana Pekerjaan tentang daerah aman
dan tidak aman untuk dikerjakan

2. Nama : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
NIP : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Untuk bertindak sebagai Pengawas K3 dengan uraian tugas sebagai berikut :
 Mengidentifikasi potensi bahaya di tempat kerja
 Berkoordinasi dengan Pengawas Manuver GI/GITET terkait, untuk memastikan kondisi aman sebelum dan
sesudah pelaksanaan pekerjaan
 Memeriksa kondisi personil sebelum bekerja
 Mengawasi kondisi/tempat-tempat yang berbahaya
 Mengawasi pemasangan dan pelepasan rambu pengaman
 Mengawasi tingkah laku/sikap personil yang membahayakan diri sendiri atau orang lain
 Mengawasi penggunaan APD dan perlengkapan keselamatan kerja

3. Nama : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
NIP : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Untuk bertindak sebagai Pengawas Pekerjaan dengan uraian tugas sebagai berikut :
Bertanggung jawab terhadap seluruh kegiatan pekerjaan yang meliputi:
 Melakukan koordinasi dengan unit lain yang terkait
 Personil
 Peralatan kerja
 APD dan peralatan keselamatan kerja
 Material pekerjaan
Dengan penunjukan ini, Manajer APB/APP tetap bertanggung jawab sampai pekerjaan selesai.
Jika salah satu Pengawas berhalangan hadir, maka Penanggung jawab Pekerjaan berhak menunjuk petugas lain yang di
anggap mampu dan kompeten untuk menggantikan
………………….,………………………..201..

Manajer APP ………………………..

Yang Menerima Penunjukan :
1. Tanda tangan Pengawas Manuver ………....…..………..

2. Tanda tangan Pengawas K3 ………………….…..………….

3. Tanda tangan Pengawas Pekerjaan ………………………. ( …...……………………………………. )