i

PT PLN (PERSERO)

PERATURAN DIREKSI PT PLN (PERSERO)

NOMOR :O25O.P/DIR/2016

TENTANG

PEDOMAN KESELAMATAN KERJA DI LINGKUNGAN PT PLN (PERSERO)

DIREKSI PT PLN (PERSERO)

Menimbang bahwa Keselamatan Kerja di Lingkungan PT PLN (Persero) telah diatur

dalam Keputusan Direksi PT PLN (Persero) Nomor 092. K/DI R/2005
tanggal 19 Mei 2005;
bahwa agar keselamatan kerja di lingkungan PT PLN (Persero) lebih
terjamin,dengan mewujudkan kondisi aman dari bahaya bagi pegawai dan
tenaga kerja.maka PT PLN (Persero) wajib memberikan perlindungan,
pencegahan dan penyelesaian terhadap terjadinya kecelakaan kerja,
Penyakit Akibat Kerja (PAK) dan Penyakit Akibat Hubungan Kerja (PAHK)
yang dapat dialami oleh pegawai dan tenaga kerja;
bahwa untuk memenuhi maksud dalam huruf a dan b diatas, maka perlu
dilakukan penyempurnaan atas Pedoman Keselamatan Kerja di
Lingkungan PT PLN (Persero);
bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a, b, dan
c diatas, maka perlu menetapkan Peraturan Direksi PT PLN (Persero)
tentang Pedoman Keselamatan Kerja di Lingkungan PT PLN (Persero).

Mengingat 1. Undang-undang RI Nomor 01 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja;

2. Undang-undang RI Nomor 13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan;
3. Undang-undang RI Nomor 19 Tahun 2003 tentang Badan Usaha Milik
Negara;
4. Undang-undang RI Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas;
5. Undang-undang RI Nomor 30 Tahun 2009 tentang Ketenagalistrikan;
6. Undang-undang RI Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara
Jaminan Sosial;
7. Peraturan Pemerintah RI Nomor 23 Tahun 1994 tentang Pengalihan
Bentuk Perusahaan Umum (Perum) Listrik Negara menjadi Perusahaan
Perseroan (Persero);
8. Peraturan Pemerintah RI Nomor 102 Tahun 2000 tentang Standarisasi
Nasional;
9. Peraturan Pemerintah RI Nomor 14 Tahun 2012 tentang Kegiatan Usaha
Penyediaan Tenaga Listrik, sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah RI Nomor 23 Tahun 2014; /j
10. Peraturar^

Halaman 1 dari 19

r /TA^
 10. Peraturan Pemerintah RI Nomor 50 Tahun 2012 tentang Penerapan
Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja;
11. Peraturan Pemerintah RI Nomor 62 Tahun 2012 tentang Usaha Jasa
Penunjang Tenaga Listrik;
12. Peraturan Pemerintah RI Nomor Nomor 44 Tahun 2015 tentang
Penyelenggaraan Program Jaminan Kecelakaan Kerja dan Jaminan
Kematian;
13. Keputusan Presiden RI Nomor. 22 Tahun 1993 tentang Penyakit Yang
Timbul Karena Hubungan Kerja;
14. Peraturan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 045 Tahun
2005 tentang Instalasi Ketenagalistrikan, sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 046
Tahun 2006;
15. Peraturan Menteri Ketenagakerjaan Nomor 26 Tahun 2014 tentang
Penyelenggaraan Penilaian Penerapan Sistem Manajemen Keselamatan
dan Kesehatan Kerja;
16. Anggaran Dasar PT PLN (Persero);
17. Keputusan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi RI Nomor 609 Tahun
2012 tentang Pedoman Penyelesaian Kasus Kecelakaan Kerja dan
Penyakit Akibat Kerja;
18. Keputusan Menteri Badan Usaha Milik Negara Nomor SK-179/MBU/2013
tentang pemberhentian, Perubahan Nomenklatur Jabatan dan
Pengangkatan Anggota-Anggota Direksi Perusahaan Perseroan
(Persero) PT Perusahaan Listrik Negara;
19. Keputusan Menteri Badan Usaha Milik Negara Nomor SK-272/MBU/2014
tentang Pemberhentian dan Pengangkatan Anggota-anggota Direksi
Perusahaan Perseroan (Persero) PT Perusahaan Listrik Negara;
21. Keputusan Menteri Badan Usaha Milik Negara Nomor SK-
211/MBU/10/2015 tentang Pengangkatan Anggota-Anggota Direksi
Perusahaan Perseroan (Persero) PT Perusahaan Listrik Negara;
22. Keputusan Direksi PT PLN (Persero) Nomor 304. K/DI R/2009 tentang
Batasan Kewenangan Pengambilan Keputusan di Lingkungan PT PLN
(Persero) sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir dengan
Peraturan Direksi PT PLN (Persero) Nomor 0313. K/DI R/2014;
23. Peraturan Direksi PT PLN (Persero) Nomor 0015.P/DIR/2015 tentang
Organisasi dan Tata Kerja PT PLN (Persero).

Memperhatikan Keputusan Direksi PT PLN (Persero) Di Luar Rapat (Sirkuler) Nomor

139/DIR/2015 tentang Pembagian Tugas dan Wewenang Serta Tempat
Kedudukan Anggota Direksi PT PLN (Persero).

MEMUTUSKAN :

Menetapkan PERATURAN DIREKSI PT PLN (PERSERO) TENTANG PEDOMAN

KESELAMATAN KERJA DI LINGKUNGAN PT PLN (PERSERO)

BAB

Halaman 2 dari 19

A
 BABI
KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan ini yang dimaksud dengan :

1. Anak Perusahaan adalah Badan Usaha yang sahamnya dimiliki oleh Perusahaan lebih dari 50 %
(lima puluh persen).
2. Audit adalah suatu proses sistemetis, independen dan terdokumentasi untuk mendapatkan bukti
audit dan evaluasi objektivitas untuk menetapkan sejauh mana kriteria audit terpenuhi.
3. Cacat tetap total adalah cacat sehingga menyebabkan tenaga kerja tidak mampu bekerja sama
sekali untuk selamanya.
4. Cacat tetap sebagian adalah cacat yang mengakibatkan hilangnya sebagian atau beberapa bagian
dari anggota tubuh
5. Cacat kekurangan fungsi adalah cacat yang mengakibatkan berkurangnya fungsi sebagian atau
beberapa bagian dari anggota tubuh untuk selama-lamanya
6. Direksi Lapangan adalah pegawai yang ditunjuk oleh Manajemen yang bertanggung jawab atas
pelaksanaan pekerjaan di lapangan.
7. Direksi Pekerjaan adalah pegawai yang ditunjuk oleh Manajemen yang berperan sebagai
penanggung jawab pekerjaan.
8. Dokter Perseroan adalah dokter yang ditunjuk oleh Perseroan.
9. Instalasi adalah :
a. Instalasi tenaga listrik, yang meliputi instalasi pembangkit, transmisi dan distribusi.
b. Instalasi bangunan/sarana/prasarana, dimana bangunan digunakan sebagai tempat kegiatan
dan/atau sarana/prasarana sebagai penunjang kegiatan usaha ketenagalistrikan yang
dilaksanakan oleh Perseroan.
10. Kecelakaan Kerja adalah kecelakaan yang terjadi berhubung dengan hubungan kerja, termasuk
penyakit yang timbul karena hubungan kerja, demikian pula kecelakaan yang terjadi dalam
perjalanan berangkat dari rumah menuju tempat kerja dan pulang ke rumah melalui jalan yang biasa
atau wajar dilalui.
11. Keselamatan Kerja adalah upaya untuk mewujudkan kondisi aman bagi pegawai dan tenaga kerja
dari bahaya yang dapat ditimbulkan oleh adanya kegiatan/pekerjaan di instalasi atau kegiatan lain
dari Perseroan, dengan memberikan perlindungan, pencegahan dan penyelesaian terhadap
kemungkinan terjadinya kecelakaan kerja dan PAK/PAHK yang menimpa pegawai dan/atau tenaga
kerja.
12. Kondisi berbahaya (unsafe condition) adalah suatu kondisi tidak aman pada tempat kerja,
lingkungan, alat, sifat dan cara kerja.
13. Luka ringan adalah :
- Luka yang mengakibatkanpenderita tidak dapat melakukan pekerjaan tidak lebih dari 1(satu) hari.
- Luka yang memerlukan perawatan medis namun tidak memerlukan perawatan inap di rumah
sakit

,A
14. Luka ber;

Halaman 3 dari 19

r
4
14. Luka berat adalah :
- Luka yang mengakibatkan cacat tetap, yaitu kehilangan atau tidak berfungsinya salah satu atau
beberapa organ tubuh atau gangguan jiwa.
- Luka yang memerlukan perawatan medis 2 (dua) hari atau lebih dan tidak dapat melakukan
pekerjaannya meskipun tidak mengakibatkan cacat tetap.
15. Manajemen Unit Perseroan adalah pegawai yang menduduki jabatan struktural di Unit Perseroan.
16. Pesan teks adalah pesantertulis yang dikirimkan dari satu orang ke orang lain melalui alat
komunikasi (seperti: sms, whatsapp messenger, Blackberry messenger,dll)
17. Pegawai adalah mereka yang setelah memenuhi syarat-syarat yang ditentukan, diangkat dan diberi
penghasilan menurut ketentuan yang berlaku di Perseroan.
18. Pejabat Keselamatan Ketenagalistrikan atau yang disebut Pejabat K3 adalah pegawai yang
menangani bidang K3, yang mempunyai wewenang, tugas, kewajiban dan tanggung jawab untuk
melaksanakan pembinaan dan pengawasan keselamatan ketenagalistrikan.
19. Pejabat SDM adalah pegawai yang menduduki jabatan struktural yang menangani bidang SDM di
unit Perseroan.
20. Pekerjaan berpotensi bahaya adalah pekerjaan yang dilaksanakan pada tempat kerja berpotensi
bahaya atau memiliki sifat pekerjaan (menggunakan material/peralatan kerja/prosedur kerja) yang
apabila tidak dikendalikan memungkinkan terjadinya kecelakaan kerja dan/atau penyakit yang timbul
karena hubungan kerja yang dialami oleh pegawai atau tenaga kerja, seperti pekerjaan dalam
mengoperasikan atau memelihara instalasi penyediaan tenaga listrik dan sebagainya.
21. Pelaksana Pekerjaan adalah pegawai atau tenaga kerja yang mempunyai tugas dan kewajiban
melaksanakan suatu pekerjaan.
22. Pengawas K3 adalah pegawaiatau tenaga kerja yang ditunjuk dan bertugas memberikan informasi,
melakukan pengawasan dan memastikan keselamatan bagi pelaksanaan pekerjaan sesuai kaidah
K3.
23. Pengawas Pekerjaan adalah pegawai atau pejabat yang mempunyai wewenang, tugas, kewajiban
dan tanggung jawab untuk melaksanakan fungsi pengawasan suatu pekerjaan dan memastikan
pekerjaan dilakukan denganbenar dan aman.
24. Penyakit Akibat Kerja yang selanjutnya disingkat PAK {Occupational Disease) yaitu penyakit yang
disebabkan oleh pekerjaan atau lingkungan kerja yang dalam Keputusan Presiden Nomor 22 Tahun
1993 disebut Penyakit Yang Timbul Karena Hubungan Kerja
25. Penyakit Akibat Hubungan Kerja yang selanjutnya disingkat PAHK {Work Related Disease) adalah
penyakit yang dicetuskan atau diperberat oleh pekerjaan atau lingkungan kerja tidak termasuk PAK,
namun yang bersangkutan memperoleh Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (JPK).
Contoh: penyakit asma yang diakibatkan keturunan, penyakit hernia yang ada faktor bawaan
26. PLN Kantor Pusat adalah Pusat Organisasi Perseroan
27. Perilaku berbahaya {unsafe act) adalah tindakan/perilaku tidak aman dan berbahaya dari
pekerja/masyarakat umum yang dilatarbelakangi oleh faktor-faktor internal seperti sikap dan tingkah
laku yang tidak aman, kurang pengetahuan dan keterampilan, cacat tubuh yang tidak terlihat dan
kelelahan.
28. Pimpinan Unit Perseroan adalah Kepala Divisi Umum untuk Kantor Pusat, General Manager untuk
Unit Induk dan Manajer untuk Unit Pelaksana.
29. Perseroan adalah PT PLN (Persero) yang didirikan dengan Akta Notaris Soetjipto SH No.169 Tahun
1994 beserta perubahannya.
30. Unit Induk adalah unit organisasi satu tingkat di bawah Kantor Pusat yang melaksanakan kegiatan
usaha tertentu sesuai dengan tujuan dan kegiatan usaha perusahaan.

31. Unit Pelaksana

Halaman 4 dari 19

' 4
31. Unit Pelaksana adalah unit organisasi dibawah Unit Induk.
32. Sub Unit Pelaksana adalah unit organisasi dibawah Unit Pelaksana.
33. Safety briefing adalah arahan lisan atau visual tentang keselamatan dalam bekerja yang
disampaikan sebelum dimulainya pelaksanaan pekerjaan.
34. Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja yang selanjutnya disingkat SMK3 adalah
bagian dari sistem manajemen perusahaan yang digunakan untuk mengembangkan dan
menerapkan kebijakan K3 dan mengelola risiko K3.
35. Tempat kerja adalah tiap ruangan (di permukaan tanah, diatas permukaan tanah, di dalam tanah,
dipermukaan air, di dalam air, dan tempat kerja lainnya) atau lapangan tertutup atau terbuka,
bergerak atau tetap, dimana tenaga kerja bekerja, atau yang sering dimasuki tenaga kerja untuk
keperluan suatu usaha dan dimana terdapat sumber atau sumber-sumber bahaya.
36. Tempat kerja berpotensi bahaya adalah tempat kerja yang memiliki kondisi kerja dan/atau
lingkungan kerja yang memiliki potensi bahaya dan apabila tidak dikendalikan memungkinkan
terjadinya kecelakaan kerja dan/atau PAK/PAHK.
37. Tenaga Kerja adalah tenaga alih daya, pekerja dari penyedia barang jasa dan tenagalainnya yang
memiliki hubungan kerja langsung dengan Perseroan.
38. Tenaga Alih Daya adalah tenaga yang dipekerjakan pada Perseroan oleh perusahaan lain, di mana
perusahaan Lain adalah perusahaan pemborong pekerjaan atau perusahaan penyedia tenaga kerja.
39. Tim Investigasi Pelanggaran Disiplin Pegawai adalah tim yang dibentuk oleh Perseroan atas dugaan
pelanggaran disiplin sedang dan berat yang dilakukan oleh pegawai, dengan keanggotaan terdiri
dari unsur Perseroan dan Serikat Perkerja yang bertugas membantu Pejabat Yang Berwenang
Menghukum (PYBM) dalam mencari fakta, bukti-bukti dan memeriksa pegawai dan/atau pihak-pihak
yang terkait serta membuat rekomendasi.
40. Unit Perseroan adalah Kantor Pusat, Kantor Unit Induk.Kantor Unit Pelaksana dan Kantor Sub Unit
Pelaksana.

BABU
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 2

(1) Maksud Peraturan ini adalah sebagai pedoman Keselamatan Kerja di lingkungan Perseroan.
(2) Tujuan Peraturan ini adalah untuk mewujudkan kondisi aman bagi pegawai dan tenaga kerja dari
bahaya dalam melaksanakan tugas dan tanggungjawab di Perseroan.

BAB III
RUANG LINGKUP
Pasal 3
Ruang lingkup dari Pedoman Keselamatan Kerja di lingkungan PT PLN (Persero) adalah peraturan
keselamatan dan kesehatan kerja bagi pegawai dan tenaga kerja di semua tempat kerja di lingkungan
Perseroan, dengan cara memberikan pencegahan, perlindungan dan penyelesaian terhadap terjadinya
kecelakaan kerja, Penyakit Akibat Kerja (PAK) / Penyakit Akibat Hubungan Kerja (PAHK).

BABIV^..

Halaman 5 dari 19

r
 BAB IV
KECELAKAAN KERJA, PENYAKIT AKIBAT KERJA (PAK),
PENYAKIT AKIBAT HUBUNGAN KERJA (PAHK)& MENINGGAL MENDADAK

Bagian Pertama
Kriteria
Kecelakaan Kerja
Pasal 4
(1) Bahwa suatu kasus dinyatakan kasus kecelakaan kerja apabila terdapat unsur ruda paksa, yaitu
cedera pada tubuh manusia akibat suatu peristiwa atau kejadian (seperti tersengat aliran listrik,
terbakar, terjepit, terpotong, terjatuh, terpukul, tertabrak dan lain-lain), dengan kriteria sebagai
berikut:
a. Kecelakaan terjadi dalam perjalanan berangkat dari rumah menuju tempat kerja atau
sebaliknya melalui jalan yang biasa dilalui atau wajar dilalui.
Pengertian kecelakaan yang terjadi dalam perjalanan berangkat dari rumah menuju tempat
kerja adalah sejak tenaga kerja tersebut keluar dari halaman rumah dan berada di jalan umum.
Sehingga untuk pembuktiannya harus dilengkapi dengan surat keterangan dari pihak kepolisian
atau 2 (dua) orang saksi yang mengetahui kejadian.
b. Kecelakaan terjadi dalam perjalanan pergi dan pulang dari Base Camp atau anjungan yang
berada di tempat kerja menuju ke tempat tinggalnya untuk menjalani istirahat (dibuktikan
dengan keterangan dari Perseroan dan jadwal kerja).
c. Kecelakaan yang terjadi dalam perjalanan pergi dan pulang melalui jalan yang biasa dilalui atau
wajar bagi tenaga kerja yang kembali ke rumah ke tempat tinggal yang sebenarnya (untuk
tenaga kerja yang sehari-hari bertempat tinggal di rumah kost/mess/asrama dll).
d. Kecelakaan berhubung dengan hubungan kerja.
Kecelakaan yang termasuk dengan hubungan kerja bila sekurang-kurangnya memenuhi salah
satu dari kriteria sebagai berikut:
1. Kecelakaan terjadi di tempat kerja.
2. Adanya perintah kerja dari atasan/pemberi kerja/pengusaha untuk melakukan pekerjaan.
3. Melakukan pekerjaan yang berkaitan dengan kepentingan perseroan.
4. Melakukan hal-hal lain yang sangat penting dan mendesak dalam jam kerja atas izin atau
sepengetahuan perseroan.
e. Kecelakaan yang termasuk pada hari kerja bila sekurang-kurangnya memenuhi salah satu dari
kriteria sebagai berikut:
1. Kecelakaan yang terjadi pada waktu melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas,
kewajiban dan tanggung jawab sehari - hari di tempat kerja atau di tempat kedudukan.
2. Kecelakaan yang terjadi pada waktu melakukan perjalanan dinas sepanjang kegiatan yang
dilakukan ada kaitannya dengan pekerjaan dan/atau dinas untuk kepentingan perseroan
yang dibuktikan dengan surat perintah tugas.
3. Kecelakaan yang terjadi pada waktu melakukan kerja lembur yang harus dibuktikan
dengan surat perintah lembur.
f. Kecelakaan yang termasuk diluar waktu/jam kerja bila sekurang-kurangnya memenuhi salah
satu dari kriteria sebagai berikut :
1. Kecelakaan yang terjadi pada waktu melaksanakan aktivitas lain yang berkaitan dengan
kepentingan Perseroandan harus dibuktikan dengan surat tugas dari Perseroan.
Melaksanakan kegiatan olahraga dalam rangka peringatan 17 Agustus, pelatihan,
darmawisata dan outbond yang dilaksanakan Perseroan.

2. KecelakaartX...

Halaman 6 dari 19

r
 2. Kecelakaan yang terjadi pada waktu yang bersangkutan sedang menjalankan cuti
mendapat panggilan atau tugas dari Perseroan, maka perlindungannya adalah dalam
perjalanan pergi dan pulang untuk memenuhi panggilan tersebut.

(2) Terjadinya kecelakaan kerja yang dialami oleh pegawai atau tenaga kerja sebagaimana dimaksud
ayat (1) pasal ini harus dibuktikan dengan laporan Berita Acara Investigasi dari P2K3 (sesuai
lampiran I formulir 3A) yang dilampiri surat keterangan dokter dan surat tugas atau surat perintah
perjalanan dinas (bagi pegawai atau tenaga kerja yang melaksanakan tugas di luar tempat
kedudukannya).

Kriteria
Penyakit Akibat Kerja (PAK) / Penyakit Akibat Hubungan Kerja (PAHK)
Pasal 5

(1) Pegawai atau tenaga kerja yang menderita PAK/PAHK diberikan jaminan kesehatan sebagaimana
diatur dalam ketentuan yang berlaku.
(2) Dokumen yang diperlukan sebagai bahan pertimbangan dalam menganalisis dan menetapkan PAK
atau PAHK antara lain:
a. Data hasil pemeriksaan kesehatan awal (sebelum tenaga kerja dipekerjakan di Perseroan yang
bersangkutan).
b. Data hasil pemeriksaan kesehatan berkala (pemeriksaan yang dilakukan secara periodik selama
tenaga kerja bekerja di Perseroan yang bersangkutan).
c. Data hasil pemeriksaan khusus (pemeriksaan dokter yang merawat tenaga kerja tentang riwayat
penyakit yang di deritanya).
d. Data hasil pengujian lingkungan kerja oleh Pusat Keselamatan dan Kesehatan Kerja beserta
balai-balainya atau lembaga-lembaga lain yang ditunjuk oleh Menteri pada Kementerian
Ketenagakerjaan.
e. Data hasil pemeriksaan kesehatan tenaga kerja secara umum di bagian tersebut.
f. Riwayat pekerjaan tenaga kerja.
g. Riwayat kesehatan tenaga kerja.
h. Data medis/rekam medis tenaga kerja.
i. Analisis hasil pemeriksaan lapangan oleh Pengawas Ketenagakerjaan.
j. Pertimbangan medis dokter perseroan.

Kriteria
Meninggal Mendadak
Pasal 6

(1) Meninggal mendadak di tempat kerja adalah kejadian dimana pegawai atau tenaga kerja meninggal
secara mendadak ditempat kerja yang penyebabnya tidak ada hubungan dengan pekerjaannya.
Meninggal mendadak pada hakekatnya bukan kecelakaan kerja, namun karena kejadiannya sedang
bekerja di tempat kerja, maka pemerintah memberikan suatu kebijakan perluasan perlindungan,
sehingga meninggal mendadak di tempat kerja dianggap sebagai kecelakaan kerja.
(2) Pegawai atau tenaga kerja yang meninggal mendadak ditempat kerja diberikan jaminan kecelakaan
kerja sebagaimana diatur dalam ketentuan yang berlaku.

(3) Persyarata

Halaman 7 dari 19
(3) Persyaratan yang harus dipenuhi untuk memperoleh jaminan kecelakaan kerja akibat meninggal
mendadak di tempat kerja sebagaimana dimaksud ayat (2) pasal ini adalah sebagai berikut:
a. Pegawai atau tenaga kerja pada saat bekerja di tempat kerja tiba-tiba meninggal dunia tanpa
melihat penyebab dari penyakit yang dideritanya.
b. Pegawai atau tenaga kerja pada saat bekerja di tempat kerja mendapat serangan penyakit,
kemudian langsung dibawa ke dokter/unit pelayanan kesehatan/rumah sakit dan tidak lebih dari
24 (dua puluh empat) jam kemudian meninggal dunia.

Bagian Kedua
Penyebab
Kecelakaan Kerja dan PAK / PAHK

Sub Bagian Pertama

Penyebab Dasar
Terjadinya Kecelakaan Kerja dan PAK / PAHK
Pasal 7
(1) Penyebab dasar terjadinya kecelakaan kerja dan PAK / PAHK adalah perilaku berbahaya {unsafe
act) yang merupakan kelalaian dari Pelaksana Pekerjaan dan/atau Pengawas Pekerjaan, antara
lain:
a. Tidak memiliki kompetensi sesuai dengan pekerjaan yang dilaksanakan.
b. Tidak mengikuti Standard Operation Procedure (SOP) dalam melaksanakan pekerjaan.
c. Tidak menggunakan peralatan keselamatan kerja dan/atau alat pelindung diri (APD) sesuai
Standard dalam melaksanakan pekerjaan.
d. Tidak memperhatikan tanda peringatan/larangan atau rambu-rambu tanda bahaya pada saat
melaksanakan pekerjaan atau berada di tempat kerja yang berpotensi bahaya.
e. Tidak berdisiplin (lalai, ogah-ogahan, bersenda-gurau, saling mengejek dengan teman sekerja
dan lain-lain yang dapat digolongkan sebagai perilaku tidak disiplin) pada saat melaksanakan
pekerjaan.
f. Tidak mengikuti petunjuk atau arahan keselamatan yang diberikan oleh Pengawas Pekerjaan
atau pejabat yang berwenang.
g. Melakukan perbuatan yang membahayakan bagi diri sendiri dan/atau orang lain, yang dapat
menyebabkan terjadinya kecelakaan kerja.
h. Pengawas Pekerjaan atau Pengawas K3 tidak memberikan petunjuk atau arahan keselamatan
{safety briefing) kepada Pelaksana Pekerjaan sebelum melaksanakan pekerjaan yang berpotensi
bahaya.
i. Pengawas Pekerjaan atau Pengawas K3 memberikan petunjuk atau arahan yang salah,
sehingga berpotensi terjadinya kecelakaan kerja.
(2) Penyebab dasar terjadinya kecelakaan kerja dan PAK / PAHK adalah kondisi berbahaya {unsafe
condition) yang merupakan kelalaian Manajemen Unit Perseroan, antara lain :
a. Tidak menunjuk dan menetapkan Pengawas Pekerjaan dan/atau Pengawas K3 yang memiliki
kompetensi di bidang pekerjaannya.
b. Tidak melengkapi Standing Operation Procedure (SOPJ untuk setiap pelaksanaan pekerjaan.
c. Tidak melengkapi peralatan kerja dan APD sesuai standard bagi Pelaksana Pekerjaan dan/atau
Pengawas Pekerjaanuntuk pekerjaan yang berpotensi bahaya.

d. Tidak melaksanakah

Halaman 8 dari 19

r
 d. Tidak melaksanakan inspeksi keselamatan ketenagalistrikan secara berkala pada tempat-tempat
kerja berpotensi bahaya.
e. Tidak memberikan pendidikan dan pelatihan keselamatan ketenagalistrikan kepada Pelaksana
Pekerjaan dan Pengawas Pekerjaan.
f. Mempekerjakan Pelaksana Pekerjaan dan Pengawas pekerjaan yang tidak memiliki kompetensi
atau tidak sesuai kompetensi pada bidang pekerjaannya.
g. Tidak melakukan identifikasi bahaya, penilaian risiko, pengendalian risiko dan tidak membuat Job
Safety Analysis (JSA) di tempat kerja yang berpotensi bahaya.
h. Tidak melaksanakan penilaian dan pengendalian risiko pada tempat-tempat kerja yang
berpotensi bahaya terhadap terjadinya PAK / PAHK, sesuai dengan Nilai Ambang Batas (NAB)
sebagaimana peraturan PERMENAKER NOMOR PER.13/MEN/X/2011 tanggal 28 Oktober 2011
dan atau perubahannya.
i. Tidak memasang tanda peringatan/larangan atau rambu-rambu tanda bahaya pada tempat-
tempat kerja yang berpotensi bahaya.
j. Tidak melakukan pengujian/melengkapi sertifikasi untuk peralatan/instalasi yang berpotensi
bahaya (ketel, bejana tekan, alat angkat, dan sebagainya).
k. Tidak melakukan pengujian/melengkapi sertifikat laik operasi (SLO)untuk instalasi tenaga listrik
yang beroperasi.
I. Tidak melaksanakan pemeriksaan kesehatan secara berkala bagi Pelaksana Pekerjaan dan
Pengawas Pekerjaan yang bekerja pada tempat yang berpotensi terjadinya PAK dan/atau PAHK.
m. Tidak memberikan extra voeding kepada Pelaksana pekerjaan dan Pengawas pekerjaan yang
bekerja pada tempat yang berpotensi terjadinya PAK/PAHK.
n. Tidak memasang instalasi sistem pencegahan kebakaran (Fire Protection System) sesuai
Standard.
o. Tidak menyediakan APAR (alat pemadam api ringan), APAT (alat pemadam api tradisional),
system hydrant, mobil pemadam kebakaran, mobil vacuum cleaner.
p. Tidak menunjuk dan menetapkan Tim pencegahan kebakaran di instalasi.

Sub Bagian Kedua

Penyebab Perantara
Terjadinya Kecelakaan Kerja dan PAK / PAHK

Pasal 8
(1) Penyebab perantara terjadinya kecelakaan kerja antara lain :

a. Listrik.
b. Mekanis.
c. Terjatuh.
d. Tertimpa.
e. Terjepit.
f. Tertabrak.
g. Kimia.
h. Kebakaran/ledakan.
i. Lalu lintas.

(2) Penyebab perantara^/....

Halaman 9 dari 19

alt
(2) Penyebab perantara terjadinya PAK/PAHK antara lain:
a. Faktor fisika, terkena pencemaran melebihi NAB (Nilai Ambang Batas) dari kebisingan, getaran,
tekanan lebih, suhu iklim kerja, penerangan, radiasi elektro-magnetis, dan sebagainya;
b. Faktor kimia, terkena pencemaran melebihi NAB dari udara yang mengandung debu
mineral/bahan kimia berbahaya;
c. Faktor biologis, seperti kontak/bersentuhan dengan binatang atau tanaman yang berbahaya
(bagi pekerja lapangan);
d. Faktor tidak ergonomis, yaitu bekerja dengan waktu relatif lama dengan posisi tubuh yang tidak
sesuai dengan kesehatan, atau bekerja dalam ruang kerja yang tidak sehat atau sirkulasi udara
tidak sehat;
e. Faktor psikologis, seperti penyakit karena faktor-faktor psikologis yang berhubungan dengan
pekerjaan.
(3) Jenis-jenis penyakit yang timbul karena PAK/PAHK sebagaimana dimaksud pada ayat (2) pasal ini
tertuang dalam KEPRES RI N0.22 tahun 1993 dan/atau perubahannya.
(4) Pelaksana Pekerjaan, Pengawas Pekerjaan, Pengawas K3 dan Manajemen Unit Perseroan wajib
melakukan identifikasi risiko, mitigasi risiko dan menghindari terjadinya penyebab perantara
terjadinya kecelakaan kerja dan PAK/PAHK.

Bagian Ketiga
Akibat
Terjadinya Kecelakaan Kerja dan PAK/PAHK
Pasal 9
(1) Akibat kecelakaan kerja dan PAK/PAHK bagi pegawai atau tenaga kerja dapat berupa :
a. Tanpa luka atau luka (luka ringan/luka berat) atau tewas.
b. Cacat tetap total atau cacat tetap sebagian atau cacat kekurangan fungsi atau meninggal dunia
setelah memperoleh perawatan medis.
(2) Akibat kecelakaan kerja bagi Perseroan dapat berupa :
a. Kerusakan pada instalasi tenaga listrik yang dimiliki/dikelola Perseroan.sehingga mengakibatkan
terganggunya penyaluran/penyediaan tenaga listrik;
b. Kerusakan pada bangunan/sarana/prasarana yang dimiliki/dikelola Perseroan.sehingga
mengakibatkan terganggunya pelayanan kepada masyarakat;

BAB V
PENCEGAHAN DAN PERLINDUNGAN
TERHADAP TERJADINYA KECELAKAAN KERJA DAN PAK / PAHK

Bagian Pertama
Kegiatan Pencegahan
Terjadinya Kecelakaan Kerja dan PAK / PAHK
Pasal 10
(1) Manajemen Unit Perseroan wajib melakukan kegiatan pencegahan terjadinya kecelakaan kerja dan
PAK/PAHK dengan melakukan pengendalian personel terhadap perilaku berbahaya (unsafe act) dari
Pelaksana dan Pengawas pekerjaan, antara lain namun tidak terbatas pada:

a. Memiliki kompetensi sesuai dengan pekerjaan yang dilaksanakan.

b. Membaca^/.....

Halaman 10 dari 19
 b. Membaca dan mematuhi Standing Operation Procedure (SOP) dan Job safety analysis (JSA)
untuk setiap pelaksaaan pekerjaan.
c. Mewajibkan penggunaan peralatan keselamatan kerja dan/atau APD sesuai standar pada
pelaksanaan pekerjaan yang berpotensi bahaya.
d. Memperhatikan tanda peringatan/larangan atau rambu-rambu tanda bahaya pada saat
melaksanakan pekerjaan atau berada di tempat kerja yang berpotensi bahaya.
e. Berdisiplin pada saat melakukan pekerjaan.
f. Memberikan petunjuk dan arahan keselamatan (safety briefing) kepada Pelaksana Pekerjaan
dan Pengawas Pekerjaan sebelum melaksanakan pekerjaan yang berpotensi bahaya.
g. Melakukan pengawasan terhadap perbuatan yang membahayakan bagi diri sendiri dan orang
lain, yang dapat menyebabkan terjadinya kecelakaan kerja.
(2) Manajemen Unit Perseroan wajib melakukan kegiatan pencegahan terjadinya kecelakaan kerja dan
PAK/PAHK dengan melakukan pengendalian teknis terhadap adanya kondisi berbahaya (unsafe
condition) pada tempat-tempat kerja, antara lain namun tidak terbatas pada :
a. Menunjuk/menetapkan Pelaksana pekerjaan, Pengawas pekerjaan dan pengawas K3 yang
memiliki kompetensi di bidang pekerjaannya.
b. Melengkapi Standing Operation Procedure (SOP) untuk setiap pelaksaaan pekerjaan.
c. Melengkapi Alat Pelindung Diri (APD) pada setiap pelaksanaan pekerjaan.
d. Melaksanakan pemeriksaan kesehatan kerja khusus secara berkala bagi para pegawai atau
tenaga kerja yang bekerja pada pekerjaan yang berpotensi terjadinya kecelakaan kerja atau
PAK/PAHK.
e. Memberikan extra voeding kepada Pelaksana pekerjaan dan Pengawas pekerjaan yang bekerja
pada tempat yang berpotensi terjadinya PAK/PAHK.
f. Melakukan inspeksi keselamatan ketenagalistrikan pada tempat-tempat kerja berpotensi bahaya
secara berkala.
g. Memberikan pendidikan dan pelatihan bagi Pelaksana Pekerjaan, Pengawas Pekerjaan dan
Pengawas K3.
h. Mempekerjakan pelaksana dan pengawas pekerjaan yang memiliki sertifikasi kompetensi.
i. Melakukan identifikasi bahaya, penilaian risiko, pengendalian risiko dan membuat Job Safety
Analysis (JSA) pada tempat-tempat kerja yang berpotensi terjadinya kecelakaan kerja.
j. Melakukan identifikasi bahaya, penilaian risiko dan pengendalian risiko pada tempat-tempat kerja
yang berpotensi terjadinya PAK/PAHK (meliputi : penataan ruang kerja, pengendalian
pencemaran dan/atau pengelolaan limbah), dengan menerapkan NAB dan melakukan
pengukuran faktor-faktor fisika dan kimia (unsur-unsur dari NAB) secara berkala.
k. Melengkapi Sertifikat Laik Operasi (SLO) bagi peralatan yang berpotensi bahaya (ketel, bejana
tekan, alat angkat, dan sebagainya).
I. Melengkapi Sertifikat Laik Operasi (SLO) bagi instalasi penyediaan tenaga listrik yang
dioperasikan.
m. Memasang tanda peringatan/larangan dan rambu-rambu tanda bahaya pada tempat-tempat kerja
yang berpotensi bahaya.
n. Memasang instalasi sistem pencegahan kebakaran (Fire Protection System) sesuai standard.
o. Menyediakan APAR (alat pemadam api ringan), APAT (alat pemadam api tradisional), system
hydrant, mobil pemadam kebakaran, mobil vacuum cleaner.
p. Menunjuk dan menetapkan Tim pencegahan kebakaran di instalasi.

(3) Kegiatan-kegiatan^:

Halaman 11 dari 19
(3) Kegiatan-kegiatan lain yang bertujuan memberikan pencegahan dan perlindungan terhadap
kemungkinan terjadinya kecelakaan yang dialami pegawai dan tenaga kerja antara lain memasukan
klausul Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) beserta sanksi (berupa surat peringatan sampai
pemutusan kontrak secara sepihak) di dalam kontrak pengadaan barang dan jasa antara Perseroan
dengan perusahaan penyedia barang dan jasa, melakukan pembinaan fisik dan mental melalui
kegiatan spiritual, budaya dan olah raga (SBO).

Bagian Kedua
Kegiatan Perlindungan
Terjadinya Kecelakaan Kerja dan PAK / PAHK
Pasal 11
(1) Pelaksana pekerjaan dan Pengawas pekerjaan pada pekerjaan yang berpotensi bahaya wajib
memiliki sertifikat kompetensi di bidangnya.
(2) Pengawas pekerjaan dapat berperan sebagai pengawas K3 dan pengawas manuver tegangan
(khusus pekerjaan pada instalasi bertegangan listrik).
(3) Sebagai pengawas K3, Pengawas pekerjaan wajib memiliki kompetensi di bidang K3 yang
dibuktikan dengan sertifikat kompetensi K3.
(4) Pelaksana pekerjaan wajib memiliki izin kerja(wor/c/y?g permit) termasuk Dokumen Keselamatan
Kerja yang diterbitkan oleh pemilik/pengelola instalasi dan digunakan pada setiap pelaksanaan
pekerjaan berpotensi bahaya, yang sekurang-kurangnya memuat:
a. Surat tugas.
b. Daftar nama penanggung jawab pekerjaan, pelaksana pekerjaandan pengawas pekerjaan.
c. Permintaan ijin pelaksanaan pekerjaan.
d. SOP (Standing Operating Procedure) pekerjaan.
e. JSA (Job Safety Analysis)
f. Daftar periksa (check list) pengamanan instalasi.
g. Pemeriksaan kesiapan pelaksana pekerjaan sebelum melaksanakan pekerjaan (kondisi jasmani/
fisik dan rohani/mental).
h. Pembagian tugas pelaksana pekerjaan dan penggunaan APD.
i. Kondisi perkembangan/kemajuan pekerjaan harian (pada waktu akan memulai atau mengakhiri
pekerjaan harian). Apabila pekerjaan memerlukan beberapa regu Pelaksana secara bergantian,
maka harus dilengkapi dengan dokumen serah terima pelaksanaan pekerjaan antar regu
pelaksana.
j. Pernyataan pekerjaan selesai (oleh regu pelaksana pekerjaan terakhir).
k. Tindakan masuk ke operasi/manuver pemberian tegangan.
I. Evaluasi keselamatan pelaksanaan pekerjaan.

BAB VI
PENYELESAIAN
TERJADINYA KECELAKAAN KERJA DAN PAK / PAHK
Investigasi
Terjadinya Kecelakaan Kerja dan PAK / PAHK
Pasal 12
(1) Kegiatan investigasi terjadinya kecelakaan dilakukan sebagai berikut (sesuai lampiran 2.A):
a. Apabila terjadi kecelakaan sebagaimana dimaksud pada pasal 4 ayat (1) huruf b, maka

b. Pegawas pekerjaa

Halaman 12 dari 19

y5* /1M~^
 Pengawas Pekerjaan atau Direksi Lapangan wajib membuat Laporan Kecelakaan (sesuai
Lampiran-I : Formulir 1A) dan dilaporkan kepada Pimpinan Unit Perseroan, dengan tembusan
Direksi Pekerjaan, Ketua Tim P2K3 Unit dan Pejabat K2 Unit selambat-lambatnya 2 (dua) hari
kalender setelah terjadinya kecelakaan.
Apabila terjadi kecelakaan sebagaimana dimaksud pada pasal 4 ayat (1) huruf a, c, d, e dan f,
maka Pejabat SDM wajib membuat Laporan Kecelakaan (sesuai Lampiran-I: Formulir 1A) dan
dilaporkan kepada Pimpinan Unit Perseroan, dengan tembusan P2K3 Unit dan Pejabat K2,
selambat-lambatnya 2 (dua) hari kalender setelah terjadinya kecelakaan.
Pimpinan Unit Perseroan wajib meneruskan informasi adanya kecelakaan kerja di unitnya
kepada Divisi K3L c.q P2K3 Kantor Pusat melalui media komunikasi elektronik (pesan teks
dan/atau email) selambat-lambatnya 2 (dua) hari kalender setelah terjadinya kecelakaan.
Investigasi oleh Tim P2K3 Unit Pelaksana :
Kecelakaan yang menyebabkan pegawai atau tenaga kerja tanpa luka/menderita luka ringan
dengan jumlah korban sebanyak-banyaknya 3 (tiga) orang, maka Pimpinan Unit Pelaksana
wajib menugaskan P2K3 Unit Pelaksana (sesuai Lampiran-I : Formulir 2A) untuk melakukan
investigasi, selambat-lambatnya 3 (tiga) hari kerja setelah menerima informasi adanya
kecelakaan dari Pengawas Pekerjaan atau Direksi Lapangan dan P2K3 Unit Pelaksana wajib
membuat Berita Acara Investigasi Kecelakaan (sesuai Lampiran-I: Formulir 3A).
Investigasi oleh Tim P2K3 Unit Induk :
Kecelakaan yang menyebabkan pegawai atau tenaga kerja menderita luka ringan dengan
jumlah korban lebih dari 3 (tiga) orang atau mengalami luka berat / cacat/tewas / meninggal
setelah memperoleh perawatan medis, maka Pimpinan Unit Induk wajib menugaskan P2K3
Unit Induk (sesuai Lampiran-I : Formulir 2A) untuk melakukan investigasi, selambat-lambatnya
5 (lima) hari kerja setelah menerima informasi adanya kecelakaan dari Pengawas Pekerjaan
atau Direksi Lapangan dan P2K3 Unit Induk wajib membuat Berita Acara Investigasi
Kecelakaan (sesuai Lampiran-I: Formulir 3A).
Tugas Tim P2K3 dalam melakukan investigasi sebagaimana dimaksud pada huruf d dan huruf
e ayat ini antara lain :
- Mengumpulkan data dan informasi yang lengkap terkait kecelakaan.
- Mengidentifikasi penyebab dasar dan penyebab perantara terjadinya kecelakaan.
- Membuat usulan kesimpulan terkait kasus kecelakaan.
- Membuat rekomendasi perbaikan dalam hal menyempurnakan persyaratan, sistem dan
prosedur kerja agar kecelakaan serupa tidak terulang lagi.
Berita Acara Investigasi Kecelakaan sebagaimana dimaksud huruf d dan huruf e pada ayat ini
wajib dilaporkan kepada Pimpinan Unit Perseroan untuk bahan evaluasi dan Pimpinan Unit
Perseroan wajib menerbitkan Surat Penetapan Kecelakaan (sesuai Lampiran-I : Formulir 4A),
selambat-lambatnya dalam waktu 2 (dua) hari kerja setelah menerima laporan dari P2K3 Unit.
Surat Penetapan Kecelakaan sebagaimana dimaksud huruf g pada ayat ini yang dilampiri
dengan Berita Acara Investigasi Kecelakaan wajib dilaporkan oleh Pimpinan Unit Induk kepada
PLN Kantor Pusat cq. Kepala Divisi Keselamatan, Kesehatan Kerja, Keamanan dan
Lingkungan (KDIV K3L), dengan tembusan Kepala Divisi Operasi Regional (KDIV OR) terkait
dan P2K3 Kantor Pusat, selambat-lambatnya 2 (dua) hari kerja setelah Penetapan Kecelakaan.
Apabila pada Surat Penetapan Kecelakaan sebagaiman dimaksud huruf g pada ayat ini dan
berdasarkan hasil investigasi sebagaimana tertuang dalam Berita Acara Investigasi terbukti
bahwa kecelakaan tersebut disebabkan oleh kelalaian Pengawas Pekerjaan dan/atau kelalaian
Manajemen Unit Perseroan, maka hasil investigasi tersebut oleh KDIV K3L akan disampaikan
kepada KDIV Talenta untuk dapat diproses pemberian sanksi disiplin pegawai sesuai dengan
ketentuan yang berlaku di Perseroan.

j. Apabila kecelakaan^..

Halaman 13 dari 19
 j. Apabila kecelakaan sebagaimana dimaksud pada pasal 4 ayat (1) menimpa pegawai PLN,
maka Surat Penetapan Kecelakaan sebagaimana dimaksud huruf g pada ayat ini dipergunakan
oleh Pejabat SDM untuk keperluan pemberian perawatan medis dan/atau penyelesaian
kompensasi terhadap pegawai korban yang menderita kecelakaan.
k. Apabila kecelakaan sebagaimana dimaksud pada pasal 4 ayat (1) menimpa tenaga alih daya
atau pekerja dari penyedia barang dan jasa, maka Surat Penetapan Kecelakaan sebagaimana
dimaksud huruf g pada ayat ini oleh Pimpinan Unit Perseroan disampaikan kepada Pimpinan
Perusahaan penyedia barang dan jasa.
I. Proses penyelesaian kecelakaan yang menimpa tenaga alih daya atau pekerja dari penyedia
barang dan jasa merupakan hak normatif yang diatur dalam program jaminan sosial tenaga
kerja yang wajib dilaksanakan oleh Perusahaan tersebut.
(2) Kegiatan Investigasi terjadinya PAK / PAHK dilakukan sebagai berikut (sesuai lampiran 2.B):
a. Atasan langsung pegawai atau Pejabat SDM setelah menerima informasi terdapatnya PAK /
PAHK yang diderita pegawai dan/atau tenaga lain yang memiliki hubungan kerja langsung
dengan PT PLN (Persero) wajib membuat Laporan PAK / PAHK (sesuai Lampiran-I: Formulir
1B) untuk dilaporkan kepada Pimpinan Unit Perseroan dengan tembusan kepada P2K3 Unit,
selambat-lambatnya 2 (dua) hari kerja setelah menerima informasi.
b. Pimpinan Unit Perseroan wajib menugaskan P2K3 Unit (sesuai Lampiran-I : Formulir 2B) untuk
melakukan investigasi di tempat kerja atas terdapatnya PAK / PAHK, selambat-lambatnya 3
(tiga) hari kerja setelah menerima informasi adanya PAK / PAHK dari Atasan langsung atau
Pejabat SDM dan P2K3 wajib membuat Berita Acara Investigasi PAK/PAHK (sesuai Lampiran-I
: Formulir 3B) yang dilampiri dengan Surat Keterangan Dokter yang dibuat oleh Dokter yang
ditunjuk Perseroan.
c. Tugas P2K3 dalam melakukan investigasi sebagaimana dimaksud pada huruf b ayat ini antara
lain :
- Mengumpulkan data dan informasi yang lengkap terkait PAK/PAHK
- Mengidentifikasi penyebab dasar dan penyebab perantara terjadinya PAK/PAHK
- Membuat usulan kesimpulan terkait kasus PAK/PAHK
- Membuat rekomendasi perbaikan dalam hal menyempurnakan persyaratan, sistem dan
prosedur kerja agar PAK/PAHK serupa tidak terulang lagi
d. Berita Acara Investigasi PAK / PAHK sebagaimana dimaksud huruf b pada ayat ini wajib
dilaporkan kepada Pimpinan Unit Perseroan untuk bahan evaluasi dan Pimpinan Unit
Perseroan wajib menerbitkan Surat Penetapan PAK / PAHK (sesuai Lampiran-I : Formulir 4B),
selambat-lambatnya dalam waktu 2 (dua) hari kerja setelah menerima laporan dari P2K3 Unit.
e. Surat Penetapan PAK/PAHK sebagaimana dimaksud huruf d pada ayat ini yang dilampiri
dengan Berita Acara Investigasi PAK/PAHK wajib dilaporkan oleh Pimpinan Unit Induk kepada
PLN Kantor Pusat cq. Kepala Divisi Keselamatan, Kesehatan Kerja, Keamanan dan
Lingkungan (KDIV K3L), dengan tembusan Kepala Divisi Operasi Regional (KDIV OR) terkait
dan P2K3 Kantor Pusat, selambat-lambatnya 2 (dua) hari kerja setelah Penetapan Kecelakaan.
f. Apabila pada Surat Penetapan PAK/PAHK sebagaiman dimaksud huruf d pada ayat ini dan
berdasarkan hasil investigasi sebagaimana tertuang dalam Berita Acara Investigasi terbukti
bahwa terjadinya PAK/PAHK tersebut disebabkan oleh kelalaian Manajemen Unit Perseroan,
maka hasil investigasi tersebut oleh KDIV K3L akan disampaikan kepada KDIV Talenta untuk
dapat diproses pemberian sanksi disiplin pegawai sesuai dengan ketentuan yang berlaku di
Perseroan.

g. Surat Penetapan^/..

Halaman 14 dari 19

^> ^)M~^
 g. Surat Penetapan PAK / PAHK sebagaimana dimaksud huruf d pada ayat ini disampaikan
kepada Pejabat SDM setempat untuk keperluan pemberian perawatan medis dan/atau
penyelesaian kompensasi terhadap pegawai yang menderita PAK/PAHK.
h. Apabila terdapat PAK/PAHK yang dialami tenaga alih daya, maka Surat Penetapan PAK /
PAHK sebagaimana dimaksud huruf d pada ayat ini oleh Pimpinan Unit Perseroan disampaikan
kepada Pimpinan perusahaan penyedia barang dan jasa.
i. Proses penyelesaian PAK / PAHK yang menimpa tenaga alih daya atau pekerja dari penyedia
barang dan/atau penyedia jasa merupakan hak normatif yang diatur dalam program jaminan
sosial tenaga kerja yang wajib dilaksanakan oleh Perusahaan tersebut.

Bagian Kedua
Hak-hak Pegawai dan Tenaga Kerja
Atas terjadinya Kecelakaan Kerja dan PAK / PAHK

Pasal 13

(1) Pegawai atau tenaga kerja yang mengalami kecelakaan kerja atau mengalami PAK / PAHK
diberikan jaminan kecelakaan kerja oleh BPJS Ketenagakerjaan berdasarkan kepesertaan
Perseroan pada BPJS Ketenagakerjaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
(2) Khusus pegawai Perseroan, apabila terdapat selisih kurang dari besaran manfaat yang diberikan
oleh BPJS Ketenagakerjaan dengan ketentuan yang diatur dalam PKB yang berlaku, maka menjadi
beban Perseroan.
(3) Hak untuk menuntut manfaat jaminan kecelakaan kerja menjadi gugur apabila telah lewat waktu 2
(dua) tahun sejak kecelakaan terjadi.

BAB VII
STATISTIK KECELAKAAN KERJA, PAK / PAHK & PELAPORANNYA

Pasal 14

(1) Unit Pelaksana wajib membuat laporan kecelakaan kerja dan PAK / PAHK yang terjadi di unitnya
pada setiap bulan berjalan dan dilaporkan kepada unit induk pada awal bulan berikutnya (sesuai
Lampiran-I Formulir 5).
(2) Unit Induk wajib membuat laporan kecelakaan kerja dan PAK / PAHK yang terjadi di unitnya pada
bulan berjalan dan dilaporkan kepada PLN Kantor Pusat c.q Kepala Divisi Keselamatan, Kesehatan
Kerja, Keamanan dan Lingkungan (KDIV K3L), selambat-lambatnya pada pertengahan bulan
berikutnya (sesuai Lampiran-I Formulir 6).
(3) Unit Induk wajib membuat Laporan Statistik Kecelakaan Kerja dan PAK/ PAHK Triwulanandan
Tahunan serta dilaporkan kepada PLN Kantor Pusat c.q Kepala Divisi Keselamatan, Kesehatan
Kerja, Keamanan dan Lingkungan (KDIV K3L), selambat-lambatnya pada pertengahan bulan
berikutnya.
(4) Laporan Statistik sebagaimana dimaksud ayat (3) pasal ini memuat antara lain Narasi, Tabel dan
Grafik dan analisa sebagai berikut:
a. Penyebab Kecelakaan Kerja(listrik) mekanis, terjatuh, tertimpa, terjepit, tertabrak, kimia,
kebakaran / ledakan, meninggal di tempat kerja, lalu lintas dan sebagainya).

b. Akibat kecelakaan !....

Halaman 15 dari 19

r s^
 b. Akibat kecelakaan kerjapada saat terjadi kecelakaan (tanpa luka, luka ringan, luka berat, tewas).
c. Akibat kecelakaan kerjasetelah memperoleh perawatan (cacat kekurangan fungsi, cacat tetap
sebagian, cacat tetap total, meninggal dunia).
d. Penyakit Yang Timbul karena PAK / PAHK (faktor-faktor fisika, kimia, biologis, unergonomik,
psikologis).
e. Korban kecelakaan kerja berdasarkan Umur (20-24 tahun, 25-29 tahun, 30-34 tahun, 35-39
tahun, 40-44 tahun, 45-49 tahun, 50-55 tahun).
f. Kecelakaan kerja berdasarkan Waktu Terjadi Kecelakaan Qam 06-08, jam 08-12, jam 12-13, jam
13-16, jam 16-18, jam 18-22, jam 22-06);
g. Kecelakaan kerja berdasarkan lokasi instalasi (pembangkit, transmisi, gardu induk, distribusi,
konstruksi).
h. Kerugian akibat kecelakaan kerja berdasarkan kerugian material dan imaterial.
i. Rasio Kecelakaan (accident ratio) = Jumlah korban/Jumlah pegawai&tenaga alih daya.

Jumlah kecelakaan X 1.000.000

j . Tingkat Kekerapan (frequency rate) =
Jumlah jam orang
Perhitungan kekerapan (frequency rate ) sebagaimana pada lampiran - III.

Jumlah jam kerja hilang X 1.000.000

k. Tingkat Keparahan (severity rate) =
Jumlah jam orang
Perhitungan kekerapan (frequency rate ) sebagaimana pada lampiran - III.

BAB VIII
STANDARISASI SISTEM MANAJEMEN
Pasal 15
(1) Manajemen Unit Perseroan wajib menerapkan Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan
Kerja sesuai dengan standard Nasional maupun Internasional guna mendukung program
Kecelakaan Nihil (Zero Accident).
(2) Manajemen Unit Perseroan wajib menerapkan program Kecelakaan Nihil (Zero Accident) untuk
kecelakaan kerja dan PAK / PAHK bagi seluruh Pegawai dan tenaga kerja.

BAB IX
KINERJA KESELAMATAN KERJA
Pasal 16
(1) Kinerja keselamatan kerja merupakan bagian dari kinerja Keselamatan Ketenagalistrikan (kinerja
K2) pada kontrak kinerja unit
(2) Perhitungan Nilai Kinerja Unit sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1) diatur lebih lanjut dalam
Edaran tersendiri.

BABX.W...

Halaman 16 dari 19
 BABX

PANITIA PEMBINA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (P2K3)

DAN
KOMITE KESELAMATAN KETENAGALISTRIKAN (KOMITE K2)

Pasal 17
(1) PLN Kantor Pusat, PLN Unit Induk dan PLN Unit Pelaksana wajib membentuk P2K3 yang
merangkap sebagai Komite K2.
(2) P2K3 sebagaimana ayat (1) pasal ini dibentuk sesuai dengan ketentuan perundangan yang berlaku.
(3) P2K3 sebagaimana dimaksud pada ayat (1) pasal ini antara lain:
a. Melaksanakan peran dan fungsi P2K3 sebagaiman ketentuan perundangan yang berlaku.
b. Membantu manajemen dalam hal perencanaan, pembinaan, analisa dan evaluasi atas
implementasi program keselamatan ketenagalistrikan.
c. Melakukan investigasi atas kecelakaan yang terjadi untuk kepentingan perbaikan sistem
keselamatan ketenagalistrikan.

BAB XI
PENERAPAN SISTEM MANAJEMEN K3
Pasal 18
(1) Seluruh Unit PLN wajib menerapkan SMK3 sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan yang
berlaku.
(2) Seluruh Unit PLN dapat meningkatkan penerapan sistem manajemen keselamatan sesuai dengan
Standard internasional.
(3) Untuk memastikan keberhasilan dalam pelaksanaan SMK3 atau Standard Internasional yang lain,
unit wajib melaksanakan :
a. Audit Internal, yaitu audit yang dilaksanakan oleh internal Perseroan yang dilakukan minimal satu
kali dalam kurun waktu satu tahun dari audit internal sebelumnya, dengan tujuan untuk meninjau,
menilai kinerja dan persiapan audit eksternal.
b. Audit Eksternal, yaitu audit yang dilakukan oleh badan audit eksternal untuk mengukur
penerapan SMK3 atau sesuai Standar Internasional di Perseroan yang hasilnya digunakan
sebagai bahan pertimbangan dalam penilaian tingkat pencapaian penerapan SMK3 atau sesuai
standar internasional yang diterapkan.

BAB XII
PENGAWASAN DAN PEMBINAAN KESELAMATAN KERJA
Pasal 19
(1) Pengawasan dan pembinaan keselamatan kerja pada Unit Pelaksana dilaksanakan oleh Pimpinan
Unit Pelaksana.
(2) Pengawasan dan pembinaan keselamatan kerja pada Unit Induk dilaksanakan oleh Pimpinan Unit
Induk.
(3) Pengawasan dan pembinaan pelaksanaan keselamatan kerja pada tingkat Perseroan dilaksanakan
oleh KDIV K3L, KDIV Operasi Regional dan KDIV Konstruksi Regional.

BAB XIII i
Halaman 17 dari 19

y /^u^
 BAB XIII
SANKSI
Pasal 20
(1) Manajemen Unit Induk atau Unit Pelaksana atau Sub Unit Pelaksana yang melanggar ketentuan
sebagaimana dimaksud pada pasal 10 dikenai sanksi disiplin pegawai sesuai dengan ketentuan
Peraturan yang berlaku.
(2) Pengenaan sanksi bagi pelanggar ketentuan pasal 12 ayat (1) diatur sebagai berikut:
a. Pegawai Pelaksana pekerjaan atau Pegawai Pengawas Pekerjaan atau Manajemen Unit
Perseroan yang tidak melaksanakan pedoman keselamatan kerja ini, sehingga mengakibatkan
kecelakaan kerja dikenai sanksi berupa hukuman disiplin pegawai berdasarkan bukti dari hasil
pemeriksaan yang dilakukan oleh Tim Investigasi Kecelakaan yang selanjutnya diproses oleh
Tim Investigasi Pelanggaran Disiplin Pegawai dan diputuskan oleh Pimpinan Unit Perseroan
sesuai dengan ketentuan Peraturan yang berlaku.
b. Apabila kecelakaan kerja sebagaimana dimaksud huruf a ayat ini disebabkan oleh kelalaian
dari tenaga alih daya sebagai Pelaksana Pekerjaan, maka Manajemen perusahaan tenaga alih
daya dikenai sanksi oleh Perseroan sesuai dengan perjanjian antara Perseroan dengan
Manajemen Perusahaan alih daya.
c. Pengawas Pekerjaan atau Direksi Lapangan yang melanggar ketentuan sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 12 ayat (1) huruf a dikenai sanksi oleh Perseroan dalam bentuk sanksi
disiplin pegawai sesuai dengan ketentuan Peraturan yang berlaku.
d. Pejabat SDM Unit yang melanggar ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 ayat (1)
huruf b dikenai sanksi oleh Perseroan dalam bentuk sanksi disiplin pegawai sesuai dengan
ketentuan Peraturan yang berlaku.
e. Pejabat K2 Unit yang melanggar ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 ayat (1)
huruf c. dikenai sanksi oleh Perseroan dalam bentuk sanksi disiplin pegawai sesuai dengan
ketentuan Peraturan yang berlaku.
f. Pimpinan Unit Pelaksana atau P2K3 Unit Pelaksana yang melanggar ketentuan sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 12 ayat (1) huruf d dikenai sanksi oleh Perseroan dalam bentuk sanksi
disiplin pegawai sesuai dengan ketentuan Peraturan yang berlaku.
g. Pimpinan Unit Induk atau P2K3 Unit Induk yang melanggar ketentuan sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 12 ayat (1) huruf e dikenai sanksi oleh Perseroan dalam bentuk sanksi disiplin
pegawai sesuai dengan ketentuan Peraturan yang berlaku.
h. Pimpinan Unit Perseroan yang melanggar ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12
ayat (1) huruf g dikenai sanksi oleh Perseroan dalam bentuk sanksi disiplin pegawai sesuai
dengan ketentuan Peraturan yang berlaku.
i. Pimpinan Unit Perseroan yang melanggar ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12
ayat (1) huruf h dikenai sanksi oleh Perseroan dalam bentuk sanksi disiplin pegawai sesuai
dengan ketentuan Peraturan yang berlaku.
(3) Pengenaan sanksi bagi pelanggar ketentuan pasal 12 ayat (2) diatur sebagai berikut:
a. Atasan langsung pegawai atau Pejabat SDM yang melanggar ketentuan sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 12 ayat (2) huruf a dikenai sanksi oleh Perseroan dalam bentuk sanksi
disiplin pegawai sesuai dengan ketentuan Peraturan yang berlaku.
b. Pimpinan Unit Perseroan atau P2K3 Unit yang melanggar ketentuan sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 12 ayat (2) huruf b dikenai sanksi oleh Perseroan dalam bentuk sanksi disiplin
pegawai sesuai dengan ketentuan Peraturan yang berlaku.

c. Pimpinan Unit

Halaman 18 dari 19
 Pimpinan Unit Perseroan yang melanggar ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12
ayat (1) huruf d dan huruf e dikenai sanksi oleh Perseroan dalam bentuk sanksi disiplin pegawai
sesuai dengan ketentuan Peraturan yang berlaku.

BAB XIV
LAIN-LAIN

Pasal 21

(1) Formulir-formulir yang digunakan sebagaimana tercantum pada Lampiran ini merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari Peraturan ini.
(2) Segala biaya yang timbul dari pelaksanaan Peraturan ini dibebankan pada Anggaran Perseroan.
(3) Anak Perusahaan dalam pelaksanaan keselamatan kerja dapatmenerapkanPeraturan ini
berdasarkan Keputusan Rapat Umum Pemegang Saham Anak Perusahaan atau mengatur sendiri
tata cara pelaksanaan keselamatan kerja.

BAB XV
PENUTUP

Pasal 22

(1) Pada saat Peraturan ini mulai berlaku, maka Keputusan Direksi PT PLN (Persero) Nomor :
092.K/DIR/2005 tentang Pedoman Keselamatan Kerja di Lingkungan PT PLN (Persero)dicabutdan
dinyatakan tidak berlaku lagi.
(2) Peraturan ini mulai berlaku terhitung sejak ditetapkan.

Ditetapkan di Jakarta
Pada tanggal 10 Juni 2016

Halaman 19 dari 19

r /"^
 Lampiran I Keputusan Direksi PT PLN (Persero)
Nomor:
Formulir 2B : Surat Tugas Investigasi PAK / PAHK

PT PLN (PERSERO)

SURAT TUGAS INVESTIGASI PAK / PAHK

Nomor:
Menindaklanjuti Laporan PAK / PAHK dengan ini maka pejabat / pegawai tersebut dibawah ini ditunjuk sebagai Tim
Investigasi PAK / PAHK dengan susunan sebagai berikut:

1. Ketua :
Jabatan

2. Anggota
Jabatan

3. Anggota
Jabatan

Tugas - tugas Tim Investigasi PAK / PAHK sebagaimana terdapat dalam Keputusan Direksi PT PLN (Persero) Nomor, xxxx .xxx /
xxx / xxxx Pasal 12 ayat (2) huruf c.

Demikian agar dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

20

*) Ditanda tangani oleh Pimpinan Unit Perseroan

SIA^^
 Lampiran I Keputusan Direksi PT PLN (Persero)
Nomor:
Formulir 1A : Laporan Kecelakaan Kerja

PT PLN (PERSERO)

LAPORAN KECELAKAAN KERJA

Nomor:
Dengan ini kami laporkan bahwa telah terjadi Kecelakaan sebagai berikut:

I. DATA KECELAKAAN
Lokasi kejadian Kecelakaan
Tanggal kejadian Kecelakaan
Waktu kejadian Kecelakaan
Perkiraan Penyebab terjadinya Kecelakaan
Kondisi Korban

II. DATA KORBAN

a. Korban -1
- Nama
- No. Identitas ( NIP / No. KTP )
- Tempat / Tanggal Lahir /.
- Jenis Kelamin Laki - laki / Perempuan *)
- Status Ketenagakerjaan Pegawai / Tenaga Alih Daya *)
- Kondisi Korban Luka ringan / Luka berat / Meninggal *)

b. Korban -2
- Nama
- No. Identitas ( NIP / No. KTP)
- Tempat / Tanggal Lahir /.
- Jenis Kelamin Laki - laki / Perempuan *)
- Status Ketenagakerjaan Pegawai / Tenaga Alih Daya *)
- Kondisi Korban Luka ringan / Luka berat / Meninggal *)

3 dst

III. INFORMASI TAMBAHAN (berisi informasi seputar terjadinya kecelakaan)

Demikian laporan Kecelakaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

20..

[ Pengawas Pekerjaan / Direksi Pekerjaan )

) Coret yang tidak perlu

*) Ditanda tangani oleh Pengawas Pekerjaan / Direksi Pekerjaan
r
 Lampiran I Keputusan Direksi PT PLN (Persero)
Nomor:
Formulir 1B : Laporan PAK/ PAHK

PT PLN (PERSERO)

LAPORAN PAK / PAHK

Nomor:
Dengan ini kami laporkan bahwa telah terjadi PAK / PAHK yang dialami Pegawai sebagai berikut:

I. DATA KECELAKAAN
Lokasi kejadian Kecelakaan
Tanggal kejadian Kecelakaan
Waktu kejadian Kecelakaan
Perkiraan Penyebab terjadinya Kecelakaan
Kondisi Korban

II. DATA KORBAN

a. Korban -1
- Nama
- No. Identitas ( NIP / No. KTP )
- Tempat / Tanggal Lahir /
- Jenis Kelamin Laki - laki / Perempuan *)
- Unit Kerja / Bidang
- Kondisi Korban

b. Korban -2
- Nama
- No. Identitas ( NIP / No. KTP )
- Tempat / Tanggal Lahir /
- Jenis Kelamin Laki - laki / Perempuan *)
- Unit Kerja / Bidang
- Kondisi Korban

3 dst

III. INFORMASI TAMBAHAN (berisi informasi seputar terjadinya kecelakaan)

Demikian laporan PAK/ PAHK ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

, 20
")

( Atasan langsung pegawai / Pejabat SDM )

*) Coret yang tidak perlu

**) Atasan langsung pegawai / Pejabat SDM
V^ / ^ ^
 1.3 DATA TEKNIK
a. Tanggal Kejadian
b. Titik Lokasi Kejadian
c. Single line diagram *) terlampir
d. Kegiatan Pekerjaan
( ) DISTRIBUSI SR ( ) TRANSMISI
( ) DISTRIBUSI JTR ( ) PEMBANGKIT
( ) DISTRIBUSI JTM ( ) KONSTRUKSI
Penyebab dasar Kecelakaan
( )TRAFO/GARDU ( )KUBIKEL
*) beri tanda silang
( ) KEBAKARAN INSTALASI ( ) LALU LINTAS

( ) LAIN-LAIN

f. Keterangan Tambahan

II. KRONOLOGIS KEJADIAN

Tanggal Kejadian (hari/bulan/tanggal)
Jam (jam:menit:detik) Uraian Kejadian

Jam (jam:menit:detik) Uraian Kejadian

Jam (jam:menit:detik) Uraian Kejadian

Tanggal Kejadian (hari/bulan/tanggal)

Jam (jam.menitdetik) Uraian Kejadian

Jam (jam:menit:detik) Uraian Kejadian

Jam (jam:menit:detik) Uraian Kejadian

Dst
 Lampiran I Keputusan Direksi PT PLN (Persero)
Nomor:
Formulir 2A : Surat Tugas Investigasi Kecelakaan

PT PLN (PERSERO)

SURAT TUGAS INVESTIGASI KECELAKAAN

Nomor:
Menindaklanjuti Laporan Kecelakaan Nomor dengan ini, anggota P2K3 tersebut dibawah ini ditunjuk untuk melakukan
Investigasi, dengan susunan sebagai berikut:

1. Ketua :
Jabatan

2. Anggota
Jabatan

3. Anggota
Jabatan

4. dst

Tugas - tugas Tim Investigasi Kecelakaan sebagaimana terdapat dalam Keputusan Direksi PT PLN (Persero) Nomor, xxxx .xxx /
xxx / xxxx Pasal 12 ayat (1) huruf f.

Demikian agar dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

20....

r
) Ditanda tangani oleh Pimpinan Unit Perseroan
 Lampiran I Keputusan Direksi PT PLN (Persero)
Nomor:
Formulir 3A : Berita Acara Investigasi

BERITA ACARA
INVESTIGASI KECELAKAAN
NO. . BAI / 072 / P2K3 / /20....

Pada hari ini tanggal bulan Tahun ( Tgl - Bulan - Tahun), telah dilakukan
Investigasi atas Kecelakaan Kerja, dengan data sebagai berikut:

I. DATA KECELAKAAN
1.1 LOKASI KEJADIAN
a. Unit Perseroan Sub unit - Unit Pelaksana - Unit Induk
b. Pimpinan Unit Nama Pimpinan Unit dimana kecelakaan tersebut terjadi

1.2 DATA KORBAN **)

Korban -1
Nama
No. Identitas (NIP/No. KTP)
Tempat / Tanggal Lahir /
Usia Tahun
Jenis Kelamin Laki - laki / Perempuan *)
Status Ketenagakerjaan Pegawai / Tenaga alih daya *)
Kondisi Korban Luka ringan / Luka berat / Meninggal *)

Korban -2
Nama
No. Identitas (NIP/No. KTP)
Tempat / Tanggal Lahir /
Usia Tahun
Jenis Kelamin Laki - laki / Perempuan *)
Status Ketenagakerjaan Pegawai / Tenaga alih daya *)
Kondisi Korban Luka ringan / Luka berat / Meninggal *)

c Korban -3
Nama
- No. Identitas (NIP/No. KTP)
Tempat / Tanggal Lahir /
Usia Tahun
Jenis Kelamin Laki - laki / Perempuan *)
Status Ketenagakerjaan Pegawai / Tenaga alih daya *)
Kondisi Korban Luka ringan / Luka berat / Meninggal *)

*) Coret yang tidak perlu

**) Apabila jumlah korban > 3 orang, maka dilampirkan terpisah dari Berita Acara Investigasi.
III. ANALISA
3.1 Penyebab Langsung
a. Kondisi Berbahaya (Unsafe Condition) yang ditemukan dimana merupakan faktor
penyebab terjadinya kecelakaan
1
2
3
4
5

b. Tindakan Berbahaya (Unsafe Act) yang dilakukan oleh korban dimana merupakan faktor
penyebab terjadinya kecelakaan

1
2
3
4
5

3.2 Upaya Pencegahan Yang Sudah Dilakukan Manajemen Sebelum Terjadinya Kecelakaan

1
2
3
4

IV. KERUGIAN PERSEROAN

Akibat terjadinya kecelakaan tersebut Perseroan menderita kerugian sebesar Rp.

dengan rincian sebagai berikut:

a. Kerugian akibat Kwh tidak tersalur

b. Kerugian akibat kerusakan asset
c. Kerugian akibat biaya perawatan
Kegiatan akibat tuntutan ganti rugi /
kompensasi

y> ^ ^
V. REKOMENDASI PERBAIKAN

No Tindakan Perbaikan PIC Kapan

(What) (Who) (When)
Man I
1
dst
Method
1
dst
Machine
1
dst
Material
1
dst
Money
1
dst

VI. LAMPIRAN
Lampiran ini berisi evidence atau bukti-bukti terkait terjadinya Kecelakaan Kerja, yang berupa foto dan
dokumen lainnya yang terkait.

Demikian Berita Acara Investigasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

tgl/bln/thn

TIM INVESTIGASI

P2K3 PT PLN (Persero) KANTOR PUSAT I PERWAKILAN MANAJEMEN SETEMPAT

1. KETUA TIM 1.
NAMA NAMA
JABATAN JABATAN
TTD | TTD

2. ANGGOTA TIM 2.
NAMA NAMA
JABATAN ... JABATAN
TTD TTD

V3 4
 Lampiran I Keputusan Direksi PT PLN (Persero)
Nomor:
Formulir 3B: Berita Acara Investigasi

BERITA ACARA
INVESTIGASI PAK/PAHK
NO. BAI / 072 / P2K3 / /20.

Pada hari ini tanggal bulan Tahun .( Tgl - Bulan - Tahun), telah dilakukan
Investigasi atas PAK/PAHK, dengan data sebagai berikut:

I. DATA KECELAKAAN
1.1 LOKASI KEJADIAN
a. Unit Perseroan Sub unit - Unit Pelaksana - Unit Induk
b. Pimpinan Unit Nama Pimpinan Unit dimana kecelakaan tersebut terjadi

1.2 DATA KORBAN **)

a. Korban -1
Nama
- No. Identitas (NIP /No. KTP)
Tempat / Tanggal Lahir /
Usia Tahun
Jenis Kelamin Laki - laki / Perempuan *)
Status Ketenagakerjaan Pegawai / Tenaga alih daya *)
Kondisi Korban Luka ringan / Luka berat / Meninggal *)

b. Korban -2
Nama
- No. Identitas ( NIP / No. KTP )
Tempat / Tanggal Lahir /
Usia Tahun
Jenis Kelamin Laki - laki / Perempuan *)
Status Ketenagakerjaan Pegawai / Tenaga alih daya *)
Kondisi Korban Luka ringan / Luka berat / Meninggal *)

c Korban -3
Nama
- No. Identitas ( NIP / No. KTP )
Tempat / Tanggal Lahir /
Usia Tahun
Jenis Kelamin Laki - laki / Perempuan *)
Status Ketenagakerjaan Pegawai / Tenaga alih daya *)
Kondisi Korban Luka ringan / Luka berat / Meninggal *)

*) Coret yang tidak perlu

**) Apabila jumlah korban > 3 orang, maka dilampirkan terpisah dari Berita Acara Investigasi.

r
 1.3 DATA TEKNIK
a. Tanggal Kejadian
b. Titik Lokasi Kejadian
c. Single line diagram *) terlampir
d. Kegiatan Pekerjaan
( ) DISTRIBUSI SR ( ) TRANSMISI
( ) DISTRIBUSI JTR ( ) PEMBANGKIT
( ) DISTRIBUSI JTM ( ) KONSTRUKSI
Penyebab dasar Kecelakaan
( )TRAFO/GARDU ( )KUBIKEL
*) beri tanda silang
( ) KEBAKARAN INSTALASI ( ) LALU LINTAS

( ) LAIN-LAIN.

f. Keterangan Tambahan

II. KRONOLOGIS KEJADIAN

Tanggal Kejadian (hari/bulan/tanggal)
Jam (jam:menit:detik) Uraian Kejadian

Jam 0'am:menit:detik) Uraian Kejadian

Jam (jam:menit:detik) Uraian Kejadian

Tanggal Kejadian (hari/bulan/tanggal)

Jam (jam:menit:detik) Uraian Kejadian

Jam G'am:menit:detik) Uraian Kejadian

Jam (jam:menit:detik) Uraian Kejadian

Dst

r sv+^
IH. ANALISA
3.1 Penyebab Langsung
a. Kondisi Berbahaya (Unsafe Condition) yang ditemukan dimana merupakan faktor
penyebab terjadinya kecelakaan
1
2
3
4
5

b. Tindakan Berbahaya (Unsafe Act) yang dilakukan oleh korban dimana merupakan faktor
penyebab terjadinya kecelakaan

1
2
3
4
5

3.2 Upaya Pencegahan Yang Sudah Dilakukan Manajemen Sebelum Terjadinya Kecelakaan

1
2
3
4

IV. KERUGIAN PERSEROAN

Akibat terjadinya kecelakaan tersebut Perseroan menderita kerugian sebesar Rp.

dengan rincian sebagai berikut:

a. Kerugian akibat Kwh tidak tersalur

b. Kerugian akibat kerusakan asset
c. Kerugian akibat biaya perawatan
Kegiatan akibat tuntutan ganti rugi /
d
kompensasi

^-> /"K--
V. REKOMENDASI PERBAIKAN

No Tindakan Perbaikan PIC Kapan

(What) (Who) (When)
Man
1
dst
Method
1
dst
Machine I
i

1
dst
Material
1
dst
Money
1
dst

VI. LAMPIRAN
Lampiran ini berisi evidence atau bukti-bukti terkait terjadinya PAK/PAHK, yang berupa foto dan
dokumen lainnya yang terkait.

Demikian Berita Acara Investigasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

, tgl/bln/thn

TIM INVESTIGASI

P2K3 PT PLN (Persero) KANTOR PUSAT I PERWAKILAN MANAJEMEN SETEMPAT

1. KETUA TIM 1.
NAMA NAMA
JABATAN JABATAN
TTD I TTD

2. ANGGOTA TIM 2.
NAMA NAMA
JABATAN ... JABATAN
TTD TTD

r
 Lampiran I Keputusan Direksi PT PLN (Persero)
Nomor:
Formulir 4A : Surat Penetapan Kecelakaan

PT PLN (PERSERO)

SURAT PENETAPAN KECELAKAAN

Nomor:

Menunjuk Berita Acara Investigasi Kecelakaan Nomor: Tanggal

atas kecelakaan yang menyebabkan .dengan ini kami tetapkan sebagai berikut:

1. Kecelakaan yang dialami oleh Pegawai / Tenaga Kerja *) adalah:

Kecelakaan Kerja / Bukan Kecelakaan Kerja *)
2. Kecelakaan ini mengakibatkan kerugian perseroan sebesar (dalam rupiah)
3. Kecelakaan ini mengakibatkan korban jiwa sebanyak (orang)

Demikian surat Penetapan Kecelakaan ini dibuat untuk bisa dipergunakan sebagaimana mestinya.

..20....

*) Coret yang tidak perlu

**) Ditanda tangani oleh Pimpinan Unit Perseroan

r /w
 Lampiran I Keputusan Direksi PT PLN (Persero)
Nomor:
Formulir 4B : Surat Penetapan PAK / PAHK

PT PLN (PERSERO)

SURAT PENETAPAN KECELAKAAN PAK / PAHK

Nomor:

Menunjuk Berita Acara Investigasi PAK / PAHK Nomor: Tanggal

atas PAK / PAHK yang menyebabkan .dengan ini kami tetapkan sebagai berikut:

1. PAK / PAHK yang dialami oleh Pegawai adalah merupakan:

Termasuk / Bukan Termasuk *) PAK PAHK
2. PAK / PAHK ini mengakibatkan pegawai menderita
3. PAK / PAHK ini mengakibatkan korban PAK / PAHK sebanyak (orang)

Demikian surat Penetapan PAK / PAHK ini dibuat untuk bisa dipergunakan sebagaimana mestinya.

..20....

*) Coret yang tidak perlu

**) Ditanda tangani oleh Pimpinan Unit Perseroan

y^J /1A\^
 Lampiran i Keputusan Direksi PT PLN (Persero)
Nomor:
Formulir 5 : Laporan Dari Unit Pelaksana kepada Unit Induk

PT. PLN (PERSERO)

LAPORAN BULANAN
KECELAKAAN KERJA & PAK / PAHK
BULAN TAHUN

AKIBAT YANG DITIMBULKAN

TANGGAL
FUNGSI LOKASI KEJADIAN KERUGIAN
KEJADIAN LUKA RINGAN LUKA BERAT MENINGGAL
MATERIAL |

Kerugian Asset, energi yang tidak\

Pembangkit / Distribusi / Transmisi / Alamat tempat kejadian
tgl;bln;thn Jumlah korban Jumlah korban Jumlah korban tersalurkan, biaya perawatan/pengobatan,
Konstruksi / Lalu lintas / Kebakaran & Unit tempat kejadian
dll yang dinyatakan dalam Rupiah.

dst
- -

/ /

GENERAL MANAGER / MANAJER AREA / MANAJER SEKTOR

NAMA
 Lampiran I Keputusan Direksi PT PLN (Persero)
Nomor:
Formulir 6 : Laporan Dari Unit Induk kepada Kantor Pusat

PT. PLN (PERSERO)

LAPORAN BULANAN
KECELAKAAN KERJA & PAK / PAHK
BULAN TAHUN

AKIBAT YANG DITIMBULKAN

TANGGAL FUNGSI LOKASI KEJADIAN
KEJADIAN KERUGIAN
LUKA RINGAN LUKA BERAT MENINGGAL
MATERIAL

Kerugian Asset, energi yang tidak

Pembangkit / Distribusi / Transmisi / Alamat tempat kejadian
tgl;bln;thn Jumlah korban Jumlah korban Jumlah korban tersalurkan, biaya perawatan/pengobatan,
Konstruksi / Lalu lintas / Kebakaran i & Unit tempat kejadian
dll yang dinyatakan dalam Rupiah.

dst

/ /

GENERAL MANAGER / MANAJER AREA / MANAJER SEKTOR

NAMA
 Lampiran II Keputusan Direksi PT PLN (Persero)
Nomor :
Formulir : 2.A Flowchart Investigasi Kecelakaan Kerja

PIC BAGAN ALIR

Pengawas Kecelakaan Kerja

Pekerjaan
Atau
Direksi
V
Lapangan
Membuat laporan kecelakaan Umum
untuk dilaporkan kepada Pimpinan Unit
Perseroan.

Pimpinan
v
Melaporkan informasi kecelakaan Umum
Unit
kepada DIVK3L
Perseroan Tembusan : P2K3 Kantor PLN Pusat.

^r Apakah korban ^ ^
^r luka ringan lebih ^V^
Pimpinan Ya y~ dari 3 orang ^S ^ Tidak
atau korban
Unit ^ luka berat *
Perseroan >f ^V^ atau korban ^r V
^ V ^ meninggal ? ^r
Pimpinan unit Induk membuat surat tugas Pimpinan unit Pelaksana boleh membuat
kepada P2K3 unit Induk untuk surat tugas kepada P2K3 unit Pelaksana
melaksanakan investigasi. untuk melaksanakan investigasi.

>f
T I M P2K3
Tim P2K3 melaksanakan investigasi serta
Unit Induk
membuat BA Investigasi dan dilaporkan
atau kepada Pimpinan Unit Perseroan
Unit Pelaksana
L
*
Membuat surat penetapan kecelakaan
berdasarkan BA (Berita Acara) Investigasi.
Pimpinan
Unit
Perseroan
>f
Melaporkan surat penetapan kecelakaan
yang dilampiri BA Investigasi kepada KDIV
K3L tembusan KDIV OR.

>f

Melakukan evaluasi BA Investigasi

DIV K3L
^r Apakah ^ s ^
Ya Tidak
disebabkan
Nf N kelalaian .
^v Manajemen? ^ ^
DIV K3L menyurat kepada KDIV TLN untuk
proses sanksi pelanggaran disiplin
pegawai.

^
DIV TLN DIV TLN memproses sanksi pelnggaran
disiplin pegawai.

Pimpinan Melaksanakan Rekomendasi

s
Unit Induk
^
J
Atau
Unit Pelaksana

Selesai

/%^-
 Lampiran II Keputusan Direksi PT PLN (Persero)
Nomor :
Formulir : 2.B Flowchart Investigasi PAK/ PAHK

PIC BAGAN ALIR

Atasan Terjadi P A K / P A H K
Langsung
Pegawai /
Pejabat S D M
V
Membuat laporan PAK / PAHK untuk
dilaporkan kepada Pimpinan Unit
Perseroan.

Pimpinan
V
Unit Induk Pimpinan unit Perseroan membuat surat
atau tugas kepada P2K3 unit untuk
melaksanakan investigasi.
Unit Pelaksana

T I M P2K3
V
Unit Induk Tim P2K3 melaksanakan investigasi serta
membuat BA Investigasi dan dilaporkan
atau
kepada Pimpinan Unit Perseroan
Unit Pelaksana

V
Membuat surat penetapan PAK/PAHK
berdasarkan BA (Berita Acara) Investigasi.

Pimpinan
Unit
\f
Melaporkan surat penetapan PAK/PAHK
Perseroan
yang dilampiri BA Investigasi kepada KDIV
K3L tembusan KDIV OR.

>f
DIV K3L Melakukan evaluasi BA Investigasi

^ r Apa kah > ^

Ya Tidak
diseb abkan ^ v
kela aian ^ ^
>k s
.
"^w Manajemen' ^
DIV K3L menyurat kepada KDIV TLN untuk
proses sanksi pelanggaran disiplin
pegawai.

^
DIV TLN memproses sanksi pelnggaran
DIV TLN
disiplin pegawai.

Melaksanakan Rekomendasi
N.
1 k
Pimpinan >
Unit Induk
atau
Unit Pelaksana \f
Selesai

r n^
 Lampiran III Keputusan Direksi PT PLN (Persero)

Nomor:

PERHITUNGAN TINGKAT KEKERAPAN (FR) TINGKAT KEPARAHAN (SR) KECELAKAAN

Tingkat Kekerapan / Frequency Rate (FR) dapat dihitung dengan menggunakan rumus :

Jumlah Kecelakaan x 1.000.000

FR
Jumlah Jam Orang

II. Tingkat Kekerapan / Severety Rate (SR) dapat dihitung menggunakan rumus :

Jumlah Hari Kerja Hilang x 1.000.000

SR = -
Jumlah Jam Orang

Jumlah Jam Orang

Waktu kerja per orang diambil rata-rata 8 jam/hari atau 40 jam/minggu.

1 (satu) tahun = 52 minggu = (52 X 40) jam kerja = 2080 jam kerja

Hak cuti dalam 1 (satu) tahun = 12 hari kerja = (12X8) jam kerja = 96 jam kerja

Jam kerja efektif dalam 1 (satu) tahun = (2080 - 96) jam = 1984 jam atau

dalam 1 (satu ) triwulan = (1984 : 4) jam = 496 jam

Jumlah jam orang untuk 1 (satu) triwulan = Jumlah pegawai X 496

Jumlah jam orang untuk 1 (satu) tahun = Jumlah pegawai X 1984

r f^
 Lampiran III Keputusan Direksi PT PLN (Persero)

Nomor:

IV. Jumlah Hari Kerja Hilang

Disebabkan karena sejumlah pegawai menderita sakit, berhalangan masuk kerja, izin tidak
masuk kerja atau dinyatakan cacat (setelah memperoleh perawatan akibat kecelakaan) pada
periode waktu pengamatan (triwulanan & tahunan).

TABEL-TABEL KERUGIAN HARI KERJA YANG HILANG

A. Anggota badan karena cacat sebagian / total atau menurut ilmu bedah :

1. Tangan dan Jari-jari

Amputasi Seluruh atau Jari-jari

Sebagian dari Tulang Ibu Jari Telunjuk Tengah Manis Kelingking

Ruas Ujung 300 100 75 60 50

Ruas Tengah - 200 150 120 100

Ruas Pangkal 600 400 300 240 200

Telapak (antara jari-jari dan 900 600 500 450 -

perqelangan
Tangan sampai pergelangan 3000

2. Kaki dan Jari-jari

Amputasi Seluruh atau Sebagian dari Tulang Ibu Jari Jari-jari lainnya

Ruas Ujung 150 35

Ruas Tengah - 75

Ruas Pangkal 300 150

Telapak (antara jari-jari pangkal kaki) 600 350

Tangan sampai pergelangan 2400

/V~s
 Lampiran III Keputusan Direksi PT PLN (Persero)

Nomor:

3. Lengan

Tiap bagian dari pergelangan sampai siku 3600

Tiap bagian dari atas siku sampai sambungan bahu 4500

B. Kehilangan Fungsi

Satu mata 1800

Kedua mata dalam satu kasus kecelakaan 6000

Satu telinga 600

Dua telinga dalam satu kasus kecelakaan 3000

C. Kehilangan Fungsi

Lumpuh total yang menetap 6000

Tewas 6000

Catatan:

Untuk setiap luka ringan dengan tidak ada amputasi tulang, kerugian hari kerja yang hilang adalah
sebesar jumlah hari sesungguhnya.

V. PERHITUNGAN RASIO KECELAKAAN (ACCIDENT RATIO)

Jumlah Kecelakaan
Rasio Kecelakaan =
Jumlah Pegawai

v /u^