Lampiran II

Keputusan Direksi PT PLN (Persero)

Nomor : 1028.K/DIR/2011
Tanggal :

FORMULIR PERMOHONAN BPRP

TAHUN 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1 Nama Pegawai : Ata Tayeb

2 No. Induk Pegawai : 9313054-FY

3 Nama Suami / Istri : Yuyun Makmun, Amd.Keb

4 No. KTP Suami / Istri (dilampirkan) : 7403094308950001
5 No. Induk Pegawai Suami / Istri *) : -
6 Tempat Kedudukan Pegawai : Raha
PT. PLN (Persero),UIKL Sulawesi,UPDK
7 (Divisi / Unit Bisnis) : Kendari, ULPLTD Baubau, Sentral PLTD
Raha
Juniaor Tehnisi Mesin PLTD Raha/Basic
8 Jabatan / Grade :
2
9 Pay for Person (bulan terakhir) : Rp. 4.961.000
10 Status : Kawin

11 Jumlah Anak : 1

12 Jumlah BPRP : Rp. 64.025.000

13 Jumlah angsuran perbulan (perkiraan) :

Raha, 12 Desember 2019

Suami/Istri Pemohon Pemohon

(Yuyun Makmun, Amd.Keb) (Ata Tayeb)

Mengetahui,
Atasan Langsung

(SABARUDDIN)
Spv. II Operasi B PLTD Raha
 Lampiran III
Keputusan Direksi PT PLN (Persero)
Nomor : 1028.K/DIR/2011
Tanggal :

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ata Tayeb

No. Induk Pegawai : 9313054-FY
Jabatan / Grade : Juniaor Tehnisi Mesin PLTD Raha/Basic 2
PT. PLN (Persero),UIKL Sulawesi,UPDK
Divisi /Bidang / Unit Bisnis :
Kendari, ULPLTD Baubau, Sentral PLTD Raha

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Saya dan atau Istri / Suami *) belum pernah mendapatkan fasilitas pinjaman PUMP KPR /
BPRP atau fasilitas pembelian rumah dinas atau fasilitas uang pengosongan rumah dinas /
rumah jabatan.
2. Dalam hal saya tidak dapat melunasi pinjaman BPRP, maka pelunasan menjadi beban Ahli
Waris saya.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat, dan apabila ternyata dikemudian hari terjadi sesuatu
yang tidak sesuai dengan surat pernyataan ini, kami berserdia menerima resiko apapun yang
dibebankan pada kami sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Raha, 12 Desember 2019

Ahli Waris Yang membuat pernyataan

Materai

(Rahmawati Tayeb) (Yuyun Makmun, A,Md. Keb) (Ata Tayeb)

Adik Kandung

Mengetahui,
Atasan Langsung

(SABARUDDIN)
Spv. II Operasi B PLTD Raha
 Lampiran IV
Keputusan Direksi PT PLN (Persero)
Nomor : 1028.K/DIR/2011
Tanggal :

SURAT PENGAKUAN HUTANG

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Ata Tayeb

No. Induk Pegawai : 9313054-FY
Nama Istri / Suami : Yuyun Makmun, A.Md,Keb
No. Induk Pegawai Suami/Istri *) : -
Jl. Ir. Soekarno, Kel. Wapunto, Kec. Duruka,
Alamat :
Kab. Muna

Dengan ini mengaku memiliki hutang kepada PT PLN (Persero) berdasarkan Perjanjian Pinjaman
Pembelian Rumah atau Perawatan Rumah bagi Pegawai (BPRP) sejumlah Rp 64.025.000
(Terbilang) dan akan saya lunasi dengan cara pemotongan penghasilan saya secara langsung di
PT PLN (Persero) tiap awal bulan sebesar Rp. ……………………………

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat, dan apabila ternyata dikemudian hari terjadi sesuatu yang
tidak sesuai dengan Surat Pernyataan ini, kami bersedia menerima resiko apapun yang dibebankan
pada kami sesuai ketentuan yang berlaku.

Raha, 12 Desember 2019

Ahli Waris Yang membuat pernyataan

Materai

(Rahmawati Tayeb) (Yuyun Makmun, A,Md. Keb) (Ata Tayeb)

Adik Kandung
 Lampiran V
Keputusan Direksi PT PLN (Persero)
Nomor : 1028.K/DIR/2011
Tanggal :

SURAT KUASA PEMOTONGAN PENGHASILAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Ata Tayeb

No. Induk Pegawai : 9313054-FY
Jabatan : Junior Tehnisi Mesin PLTD Raha
Grade : Basic 2
PT. PLN (Persero),UIKL Sulawesi,UPDK
Unit Bisnis :
Kendari, ULPLTD Baubau, Sentral PLTD Raha
Jumlah BPRP : Rp. 64.025.000
Jumlah Angsuran/bulan : Rp.

Sehubungan dengan Pinjaman BPRP yang kami terima dari Perseroan, dengan ini kami memberi
kuasa kepada :

Nama : Roesmin
Jabatan : Senior Manager SDM dan Umum
Unit Bisnis : Unit Induk Pembangkitan dan Penyaluran Sulawesi

Untuk memotong penghasilan kami setiap bulan sebagai pembayaran angsuran BPRP yang telah
kami terima sampai dinyatakan lunas oleh Perseroan.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sadar dan penuh tanggung jawab serta tidak dapat
dicabut sampai pinjaman dinyatakan lunas oleh perseroan.

Raha, 12 Desember 2019

Penerima Kuasa Pemohon
PT PLN (Persero)

(Roesmin) (Ata Tayeb)