Form.

Model C

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : UPTD KESEHATAN PUSKESMAS SUMBERPITU

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL. RAYA SUMBERPITU NO. 25 KEC. TUTUR KAB.
PASURUAN

INSTANSI INDUK *) : PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

BENDAHARAWAN/PEMBUAT D. GAJI : BADAN KEUANGAN DAERAH KABUPATEN
PASURUAN

I. DATA PEGAWAI : :
1. Nama Lengkap : MUHAMMAD SAUFI ILHAM, A.Md.Kep.
2. N.I.P : 199610092020121009
3. Pangkat/Golongan (ruang) : Pengatur / II c
4. T.m.t. Golongan (ruang) : 01-12-2020
5. Tempat/Tanggal Lahir : Pasuruan, 09 Oktober 1996
6. Jenis Kelamin **) : Laki -Laki/ Wanita
7. Agama/Kebangsaan : Islam / INDONESIA
8. Alamat lengkap : Dsn. Kemirahan
RT/ RW : 005 / 005
Desa : Tejowangi
Kecamatan : Purwosari
Kabupaten/Kota : Pasuruan
9. T.M.T. Capeg : 01 Desember 2020
10. Jenis Kepegawaian **) : Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb.I/PNSP dpb. II/PNSP dpk.
I/PNSP dpk. II/PNSD. I/PNSD I dpb. II/PNSD. Dpk. II/
PNSD. II/PNS dpb.inst. lain (swasta) PNS dpk. Inst. Lain
(swasta/PNSD dpb Pusat/PNSD dpk. Pusat)
11. Status Kepegawaian **) : Capeg /Peg.Tetap/MPP / Pen. Uang Tunggu / Peg.Scorsing
Cuti luar tanggungan Negara / (Perusahaan Daerah)/Peg.
Sementara (Perusahaan Daerah)/Peg. Bulanan (ens. Peg.
Negeri dpk. Jabatan semula).
12. Digaji menurut (PP/SK) : PP 15 tahun 2019 G. Pokok = Rp. 1.841.440,-
(80% x Rp 2.301.800,-)
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 1.926.400,-
14. Jabatan Strukturil/Fungsi :
15. Jumlah keluarga tertanggung : 0
16. S.K. Terakhir yang dimiliki : SK CPNS No.813.1/1205/424.103/2020
17. Masa kerja golongan : 03 Tahun 00 bulan
Masa kerja keseluruhan : 03 Tahun 03 bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan, Pasuruan, 8 Maret 2021

Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Sumberpitu Pegawai yang bersangkutan,

( dr. Muhammad Shouni S.) (Muhammad Saufi Ilham, A.Md.Kep.)

NIP. 197710172008011015 NIP. 199610092020121009

Mengetahui / Mengesahkan, Mengetahui,

Plt. Camat Purwosari Kepala Desa Tejowangi

(Sugeng Hariyadi, S.E., M.M) ( M. Yasin )

NIP. 196712141989011002

Catatan :
*) Instansi Induk adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs, mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu.
- dpb. I/II diperbantukan pada daerah Tk. I/II
- dpk. I/II dipekerjakan pada daerah Tk. I/II
- dpb. = diperbantukan ; dpk = dipekerjakan.
DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI/SUAMI

TANGGAL ISTERI / PENGHASILAN

NO. NAMA ISTERI / SUAMI TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR N.I.P./N.I.K. PEKERJAAN
PERKAWINAN SUAMI KE BLN

                 
                 
                 

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :

Anak kandung ( ak ) Anak tiri ( at ) Anak angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji.
Anak kandung ( ak ) Anak tiri ( at ) Anak angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.

DARI PUTUSAN
SUDAH / BELUM
STATUS ISTERI/ JENIS DAPAT/ MASIH/TIDAK PENGADILAN
NO. NAMA ANAK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR
ANAK SUAMI KELAMIN TIDAK SEK/KULIAH (KHUSUS aa)
KAWIN BEKERJA
KE TUNJ.