PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS SUMBERPITU
Jl. Raya Sumberpitu No.25 Kec.Tutur Kab.Pasuruan, Jawa Timur (67165)
Telp. ( 0343 ) 6755023 Email :pkmsumberpitu2015@gmail.com

CHEKLIST KEPATUHAN PETUGAS PADA PROSEDUR DESINFEKSI DAN ST

Unit Layanan : UGD / R. Tindakan
Bulan / Tahun : Maret 2022

TANGGAL
NO NAMA PETUGAS PROSEDUR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Pre cleaning
Desinfeksi
Cleaning
Sterilisasi
Pre cleaning
Desinfeksi
Cleaning
Sterilisasi
Pre cleaning
Desinfeksi
Cleaning
Sterilisasi
Paraf Ko. Unit

Paraf Ko. PPI

Ditinjau oleh :
Ketua Tim Mutu

Diketahui oleh :
dr. RIZA FIDYANINGRUM Kepala UPTD Kesehatan
NIP. 198706302020122008 Puskesmas Sumberpitu

dr. DIAN MEGAWATI

NIP. 198023122010012017
H KABUPATEN PASURUAN
S KESEHATAN
AN PUSKESMAS SUMBERPITU
Kec.Tutur Kab.Pasuruan, Jawa Timur (67165)
3 Email :pkmsumberpitu2015@gmail.com

DA PROSEDUR DESINFEKSI DAN STERILISASI ALAT

TANGGAL
NILAI
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Dibuat oleh :
Ketua Tim PPI

DAWID AMIRUDDIN, A.Md.Kep.

NIP. 199205212020121010