PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANTUP
Jln. Raya Mantup No. 55 - Mantup 62283
Telp. (0322) 4670302 Email : puskesmasmantup@yahoo.co.id

Ceklist Kepatuhan Petugas Melakukan Desinfeksi dan Sterilisasi Ala

Bulan:
CEKLIST KEPATUHAN
NO NAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 drg. Rina Sawitri

Keterangan : √ = bila sudah dikerjakan = Patuh Lamonga

X = bila tidak dikerjakan = Tidak Patuh

dr. Du
NIP. 1982

Keterangan nilai kepatuhan :

< 75 % : Kepatuhan minimal
76 % - 84 % : Kepatuhan intermediet
> 85 % : Kepatuhan baik

Skoring kepatuhan ( Total Patuh : Total Patuh dan Tidak Patuh ) x 100 % =
 ABUPATEN LAMONGAN
S KESEHATAN
SMAS MANTUP
up No. 55 - Mantup 62283
ail : puskesmasmantup@yahoo.co.id

akukan Desinfeksi dan Sterilisasi Alat

Poli : Gigi
CEKLIST KEPATUHAN
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Lamongan,

dr. DudikTurisno
NIP. 1982 2011 01 1 022
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANTUP
Jln. Raya Mantup No. 55 - Mantup 62283
Telp. (0322) 4670302 Email : puskesmasmantup@yahoo.co.id

Ceklist Kepatuhan Petugas Melakukan Desinfeksi dan Sterilisasi Alat

Bulan :Feb-20
CEKLIST KEPATUHAN
NO NAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 drg. Rina Sawitri

Keterangan : √ = bila sudah dikerjakan = Patuh Lamongan, 29

X = bila tidak dikerjakan = Tidak Patuh

dr. DudikT
NIP. 1982 20

Keterangan nilai kepatuhan :

< 75 % : Kepatuhan minimal
76 % - 84 % : Kepatuhan intermediet
> 85 % : Kepatuhan baik

Skoring kepatuhan ( Total Patuh : Total Patuh dan Tidak Patuh ) x 100 % =
 UPATEN LAMONGAN
KESEHATAN
AS MANTUP
No. 55 - Mantup 62283
puskesmasmantup@yahoo.co.id

ukan Desinfeksi dan Sterilisasi Alat

Poli : Gigi
CEKLIST KEPATUHAN
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Lamongan, 29 Februari 2020

dr. DudikTurisno
NIP. 1982 2011 01 1 022
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANTUP
Jln. Raya Mantup No. 55 - Mantup 62283
Telp. (0322) 4670302 Email : puskesmasmantup@yahoo.co.id

Ceklist Kepatuhan Petugas Melakukan Desinfeksi dan Sterilisasi Alat

Bulan :Mar-20
CEKLIST KEPATUHAN
NO NAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 drg. Rina Sawitri

Keterangan : √ = bila sudah dikerjakan = Patuh Lamongan, 31

X = bila tidak dikerjakan = Tidak Patuh

dr. DudikT
NIP. 1982 20

Keterangan nilai kepatuhan :

< 75 % : Kepatuhan minimal
76 % - 84 % : Kepatuhan intermediet
> 85 % : Kepatuhan baik

Skoring kepatuhan ( Total Patuh : Total Patuh dan Tidak Patuh ) x 100 % =
 UPATEN LAMONGAN
KESEHATAN
AS MANTUP
No. 55 - Mantup 62283
puskesmasmantup@yahoo.co.id

ukan Desinfeksi dan Sterilisasi Alat

Poli : Gigi
CEKLIST KEPATUHAN
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Lamongan, 31 Maret 2020

dr. DudikTurisno
NIP. 1982 2011 01 1 022
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANTUP
Jln. Raya Mantup No. 55 - Mantup 62283
Telp. (0322) 4670302 Email : puskesmasmantup@yahoo.co.id

Ceklist Kepatuhan Petugas Melakukan Desinfeksi dan Sterilisasi Alat

Bulan :Apr-20
CEKLIST KEPATUHAN
NO NAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 drg. Rina Sawitri

Keterangan : √ = bila sudah dikerjakan = Patuh Lamongan, 3

X = bila tidak dikerjakan = Tidak Patuh

dr. DudikT
NIP. 1982 20

Keterangan nilai kepatuhan :

< 75 % : Kepatuhan minimal
76 % - 84 % : Kepatuhan intermediet
> 85 % : Kepatuhan baik

Skoring kepatuhan ( Total Patuh : Total Patuh dan Tidak Patuh ) x 100 % =
 UPATEN LAMONGAN
KESEHATAN
AS MANTUP
No. 55 - Mantup 62283
puskesmasmantup@yahoo.co.id

ukan Desinfeksi dan Sterilisasi Alat

Poli : Gigi
CEKLIST KEPATUHAN
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Lamongan, 30 April 2020

dr. DudikTurisno
NIP. 1982 2011 01 1 022
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANTUP
Jln. Raya Mantup No. 55 - Mantup 62283
Telp. (0322) 4670302 Email : puskesmasmantup@yahoo.co.id

Ceklist Kepatuhan Petugas Melakukan Desinfeksi dan Sterilisasi Alat

Bulan :May-20
CEKLIST KEPATUHAN
NO NAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 drg. Rina Sawitri

Keterangan : √ = bila sudah dikerjakan = Patuh Lamongan, 3

X = bila tidak dikerjakan = Tidak Patuh

dr. DudikT
NIP. 1982 20

Keterangan nilai kepatuhan :

< 75 % : Kepatuhan minimal
76 % - 84 % : Kepatuhan intermediet
> 85 % : Kepatuhan baik

Skoring kepatuhan ( Total Patuh : Total Patuh dan Tidak Patuh ) x 100 % =
 UPATEN LAMONGAN
KESEHATAN
AS MANTUP
No. 55 - Mantup 62283
puskesmasmantup@yahoo.co.id

ukan Desinfeksi dan Sterilisasi Alat

Poli : Gigi
CEKLIST KEPATUHAN
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Lamongan, 31 Mei 2020

dr. DudikTurisno
NIP. 1982 2011 01 1 022
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANTUP
Jln. Raya Mantup No. 55 - Mantup 62283
Telp. (0322) 4670302 Email : puskesmasmantup@yahoo.co.id

Ceklist Kepatuhan Petugas Melakukan Desinfeksi dan Sterilisasi Alat

Bulan :Jun-20
CEKLIST KEPATUHAN
NO NAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 drg. Rina Sawitri

Keterangan : √ = bila sudah dikerjakan = Patuh Lamongan, 3

X = bila tidak dikerjakan = Tidak Patuh

dr. DudikT
NIP. 1982 20

Keterangan nilai kepatuhan :

< 75 % : Kepatuhan minimal
76 % - 84 % : Kepatuhan intermediet
> 85 % : Kepatuhan baik

Skoring kepatuhan ( Total Patuh : Total Patuh dan Tidak Patuh ) x 100 % =
 UPATEN LAMONGAN
KESEHATAN
AS MANTUP
No. 55 - Mantup 62283
puskesmasmantup@yahoo.co.id

ukan Desinfeksi dan Sterilisasi Alat

Poli : Gigi
CEKLIST KEPATUHAN
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Lamongan, 30 Juni 2020

dr. DudikTurisno
NIP. 1982 2011 01 1 022
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANTUP
Jln. Raya Mantup No. 55 - Mantup 62283
Telp. (0322) 4670302 Email : puskesmasmantup@yahoo.co.id

Ceklist Kepatuhan Petugas Melakukan Desinfeksi dan Sterilisasi Alat

Bulan :Jul-20
CEKLIST KEPATUHAN
NO NAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 drg. Rina Sawitri

Keterangan : √ = bila sudah dikerjakan = Patuh Lamongan, 3

X = bila tidak dikerjakan = Tidak Patuh

dr. DudikT
NIP. 1982 20

Keterangan nilai kepatuhan :

< 75 % : Kepatuhan minimal
76 % - 84 % : Kepatuhan intermediet
> 85 % : Kepatuhan baik

Skoring kepatuhan ( Total Patuh : Total Patuh dan Tidak Patuh ) x 100 % =
 UPATEN LAMONGAN
KESEHATAN
AS MANTUP
No. 55 - Mantup 62283
puskesmasmantup@yahoo.co.id

ukan Desinfeksi dan Sterilisasi Alat

Poli : Gigi
CEKLIST KEPATUHAN
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Lamongan, 31 Juli 2020

dr. DudikTurisno
NIP. 1982 2011 01 1 022
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANTUP
Jln. Raya Mantup No. 55 - Mantup 62283
Telp. (0322) 4670302 Email : puskesmasmantup@yahoo.co.id

Ceklist Kepatuhan Petugas Melakukan Desinfeksi dan Sterilisasi Alat

Bulan :Aug-20
CEKLIST KEPATUHAN
NO NAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 drg. Rina Sawitri

Keterangan : √ = bila sudah dikerjakan = Patuh Lamongan, 31

X = bila tidak dikerjakan = Tidak Patuh

dr. DudikT
NIP. 1982 20

Keterangan nilai kepatuhan :

< 75 % : Kepatuhan minimal
76 % - 84 % : Kepatuhan intermediet
> 85 % : Kepatuhan baik

Skoring kepatuhan ( Total Patuh : Total Patuh dan Tidak Patuh ) x 100 % =
 UPATEN LAMONGAN
KESEHATAN
AS MANTUP
No. 55 - Mantup 62283
puskesmasmantup@yahoo.co.id

ukan Desinfeksi dan Sterilisasi Alat

Poli : Gigi
CEKLIST KEPATUHAN
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Lamongan, 31 Agustus 2020

dr. DudikTurisno
NIP. 1982 2011 01 1 022
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANTUP
Jln. Raya Mantup No. 55 - Mantup 62283
Telp. (0322) 4670302 Email : puskesmasmantup@yahoo.co.id

Ceklist Kepatuhan Petugas Melakukan Desinfeksi dan Sterilisasi Alat

Bulan :Sep-20
CEKLIST KEPATUHAN
NO NAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 drg. Rina Sawitri

Keterangan : √ = bila sudah dikerjakan = Patuh Lamongan, 30 S

X = bila tidak dikerjakan = Tidak Patuh

dr. DudikT
NIP. 1982 20

Keterangan nilai kepatuhan :

< 75 % : Kepatuhan minimal
76 % - 84 % : Kepatuhan intermediet
> 85 % : Kepatuhan baik

Skoring kepatuhan ( Total Patuh : Total Patuh dan Tidak Patuh ) x 100 % =
 UPATEN LAMONGAN
KESEHATAN
AS MANTUP
No. 55 - Mantup 62283
puskesmasmantup@yahoo.co.id

ukan Desinfeksi dan Sterilisasi Alat

Poli : Gigi
CEKLIST KEPATUHAN
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Lamongan, 30 September 2020

dr. DudikTurisno
NIP. 1982 2011 01 1 022
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANTUP
Jln. Raya Mantup No. 55 - Mantup 62283
Telp. (0322) 4670302 Email : puskesmasmantup@yahoo.co.id

Ceklist Kepatuhan Petugas Melakukan Desinfeksi dan Sterilisasi Alat

Bulan :Oct-20
CEKLIST KEPATUHAN
NO NAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 drg. Rina Sawitri L L L L L

Keterangan : √ = bila sudah dikerjakan = Patuh Lamongan, 31

X = bila tidak dikerjakan = Tidak Patuh

dr. DudikT
NIP. 1982 20

Keterangan nilai kepatuhan :

< 75 % : Kepatuhan minimal
76 % - 84 % : Kepatuhan intermediet
> 85 % : Kepatuhan baik

Skoring kepatuhan ( Total Patuh : Total Patuh dan Tidak Patuh ) x 100 % =
 UPATEN LAMONGAN
KESEHATAN
AS MANTUP
No. 55 - Mantup 62283
puskesmasmantup@yahoo.co.id

ukan Desinfeksi dan Sterilisasi Alat

Poli : Gigi
CEKLIST KEPATUHAN
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
L L L

Lamongan, 31 Oktober 2020

dr. DudikTurisno
NIP. 1982 2011 01 1 022
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANTUP
Jln. Raya Mantup No. 55 - Mantup 62283
Telp. (0322) 4670302 Email : puskesmasmantup@yahoo.co.id

Ceklist Kepatuhan Petugas Melakukan Desinfeksi dan Sterilisasi Ala

Bulan: Nov-20
CEKLIST KEPATUHAN
NO NAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 drg. Rina Sawitri

Keterangan : √ = bila sudah dikerjakan = Patuh Lamongan,

X = bila tidak dikerjakan = Tidak Patuh

dr. Du
NIP. 1982

Keterangan nilai kepatuhan :

< 75 % : Kepatuhan minimal
76 % - 84 % : Kepatuhan intermediet
> 85 % : Kepatuhan baik

Skoring kepatuhan ( Total Patuh : Total Patuh dan Tidak Patuh ) x 100 % =
 ABUPATEN LAMONGAN
S KESEHATAN
SMAS MANTUP
up No. 55 - Mantup 62283
ail : puskesmasmantup@yahoo.co.id

akukan Desinfeksi dan Sterilisasi Alat

Poli : Gigi
CEKLIST KEPATUHAN
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Lamongan, 30 Nopember 2020

dr. DudikTurisno
NIP. 1982 2011 01 1 022
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANTUP
Jln. Raya Mantup No. 55 - Mantup 62283
Telp. (0322) 4670302 Email : puskesmasmantup@yahoo.co.id

Ceklist Kepatuhan Petugas Melakukan Desinfeksi dan Sterilisasi Ala

Bulan :Dec-20
CEKLIST KEPATUHAN
NO NAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 drg. Rina Sawitri

Keterangan : √ = bila sudah dikerjakan = Patuh Lamongan,

X = bila tidak dikerjakan = Tidak Patuh

dr. Du
NIP. 1982

Keterangan nilai kepatuhan :

< 75 % : Kepatuhan minimal
76 % - 84 % : Kepatuhan intermediet
> 85 % : Kepatuhan baik

Skoring kepatuhan ( Total Patuh : Total Patuh dan Tidak Patuh ) x 100 % =
 ABUPATEN LAMONGAN
S KESEHATAN
SMAS MANTUP
up No. 55 - Mantup 62283
ail : puskesmasmantup@yahoo.co.id

akukan Desinfeksi dan Sterilisasi Alat

Poli : Gigi
CEKLIST KEPATUHAN
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Lamongan, 31 Desember 2020

dr. DudikTurisno
NIP. 1982 2011 01 1 022