PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAREN
Jl. Gampang Sejati No. 016 Laren 62262
Telp. 081 135 447 63
E-mail : puskesmaslaren@gmail.com

PENGUKURAN INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN : UNIT PELAYANAN IMUNISASI

BULAN :……………….
NO INDIKATOR KESELAMATAN TANGGAL Total Aktual
PASIEN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 13 14 15 1 17 18 1 20 21 22 2 24 25 26 2 28 29 30 3
2 6 9 3 7 1
1. Ketepatan Jumlah pasien yang
identifikasi tepat identifikasi
pasien Jumlah seluruh
pasien dalam satu
bulan
2. Terlaksanany Jumlah pasien yang
a komunikasi sesuai identifikasi
edukasi yang komunikasi efektif
efektif dalam menggunakan metode
layanan klinis SBAR TBK
Jumlah keseluruhan
pasien yang
menggunakan metode
SBAR TBK dalam
satu bulan
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAREN
Jl. Gampang Sejati No. 016 Laren 62262
Telp. 081 135 447 63
E-mail : puskesmaslaren@gmail.com

PENGUKURAN INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN : UNIT PELAYANAN IMUNISASI

BULAN :……………….
NO INDIKATOR MUTU TANGGAL Total Aktual
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 13 14 15 1 17 18 1 20 21 22 2 24 25 26 2 28 29 30 3
2 6 9 3 7 1
3. Peningkatan Jumlah pengunaan
keamanan obat high alert yang
obat yang
terawasi dengan baik
perlu sesuai dengan SOP
diwaspadai Jumlah obat high
(high alert) alert yang keluar
dalam satu bulan
4. Kepastian Jumlah pasien yang
tepat dilakukan tindakan
lokasi,tepat sesuai dengan
prosedur, identitas dan
tepat pasien penandaan pada
operasi/ lokasi yang akan
tindakan dilakukan
pembedahan pembedahan atua
operasi
Jumlah keseluruhan
pasien yang
 dilakukan tindakan
dalam satu bulan
PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAREN
Jl. Gampang Sejati No. 016 Laren 62262
Telp. 081 135 447 63
E-mail : puskesmaslaren@gmail.com

PENGUKURAN INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN : UNIT PELAYANAN IMUNISASI

BULAN :……………….
NO INDIKATOR MUTU TANGGAL T A
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 ot kt
7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 al ua
l
5. Pengendalian Jumlah petugas yang memakai APD pada saat memeriksa pasien
dan Jumlah seluruh petugas yang kontak dengan pasien
pencegahan
infeksi
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAREN
Jl. Gampang Sejati No. 016 Laren 62262
Telp. 081 135 447 63
E-mail : puskesmaslaren@gmail.com

PENGUKURAN INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN : UNIT PELAYANAN IMUNISASI

BULAN :……………….
NO INDIKATOR MUTU TANGGAL Total Aktual
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 13 14 15 1 17 18 1 20 21 22 2 24 25 26 2 28 29 30 3
2 6 9 3 7 1
6. Pengurangan Jumlah pasien yang
pasien jatuh tidak jatuh serta sudah
dilakukan assessment
penilaian resiko jatuh
dan tindak lanjut
pencegahan pada
pasien yang beresiko
jatuh
Jumlah seluruh pasien
yang sudah dilakukan
assessment penilaian
resiko jatuh dan tindak
lanjut pencegahan
pada pasien yang
beresiko jatuh

PENGUKURAN
INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN
UNIT PELAYANAN IMUNISASI
TAHUN 2019