PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG

PUSKESMAS TIGARAKSA
Alamat : Jl.Kongsi No. 12 Kec. Tigaraksa Kab. Tangerang-Banten
Telepon : (021)5992170 email: puskesmas3raksa@gmail.com
PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN PENDAFTARAN
BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU TARGET JUMLAH C/T
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jam buka
pelayanan loket
Jam buka pendaftaran jam
pelayanan loket 08:00 WIB
1 100%
pendaftaran
jam 08:00 WIB
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG
PUSKESMAS TIGARAKSA
Alamat : Jl.Kongsi No. 12 Kec. Tigaraksa Kab. Tangerang-Banten
Telepon : (021)5992170 email: puskesmas3raksa@gmail.com
PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN PENDAFTARAN
BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU TARGET JUMLAH C/T
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah RM Jumlah RM
yang keluar Kembali
sama dengan
1 100%
Jumlah RM
yang di
Jumlah RM
kembalikan
Keluar
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG
PUSKESMAS TIGARAKSA
Alamat : Jl.Kongsi No. 12 Kec. Tigaraksa Kab. Tangerang-Banten
Telepon : (021)5992170 email: puskesmas3raksa@gmail.com
PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN PEMERIKSAAN UMUM
BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU % target C/T
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah rekam
medik yang
terisi diagnosis
Semua petugas dengan kode
di pelayanan ICD X
pemeriksaan (sampel)
umum harus 100%
1
mengisi
diagnosis
dengan kode
ICD X Jumlah sampel
rekam medik
di pelayanan 5
pemeriksaan
umum
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG
PUSKESMAS TIGARAKSA
Alamat : Jl.Kongsi No. 12 Kec. Tigaraksa Kab. Tangerang-Banten
Telepon : (021)5992170 email: puskesmas3raksa@gmail.com
PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN GAWAT DARURAT
BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU % target JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Respon Time
≤ 5 menit
Respon Time ≤ 100
1
5 menit

jumlah pasien
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG
PUSKESMAS TIGARAKSA
Alamat : Jl.Kongsi No. 12 Kec. Tigaraksa Kab. Tangerang-Banten
Telepon : (021)5992170 email: puskesmas3raksa@gmail.com
PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN KESEHATAN ANAK
BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Semua balita Pengisian format

sakit yang MTBM (sampel)
berkunjung ke
1 Jumlah sampel
puskesmas
dilakukan rekam medik di
MTBM pelayanan
kesehatan anak
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG
PUSKESMAS TIGARAKSA
Alamat : Jl.Kongsi No. 12 Kec. Tigaraksa Kab. Tangerang-Banten
Telepon : (021)5992170 email: puskesmas3raksa@gmail.com
PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
BULAN:.......................................................................................

% TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
target 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Kelengkapan
Informed
Consent pada
setiap tindakan
pelayanan
Kelengkapan
(sampel)
Informed
1 Consent pada 100
setiap tindakan
Jumlah sampel
pelayanan
rekam medik
dengan
tindakan di
pelayanan
kesehatan gigi
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG
PUSKESMAS TIGARAKSA
Alamat : Jl.Kongsi No. 12 Kec. Tigaraksa Kab. Tangerang-Banten
Telepon : (021)5992170 email: puskesmas3raksa@gmail.com
PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN KB
BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU % target JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah pelayanan
Tindakan KB yang
menggunakan
Semua Tindakan Informed Consent
Pelayanan KB 100
1
menggunakan
Informed Consent
Jumlah pasien di
pelayanan
Tindakan KB
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG
PUSKESMAS TIGARAKSA
Alamat : Jl.Kongsi No. 12 Kec. Tigaraksa Kab. Tangerang-Banten
Telepon : (021)5992170 email: puskesmas3raksa@gmail.com
PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN KONSULTASI GIZI
BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU % target JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

jumlah pasien
yang dilakukan
Pengukuran pengukuran
berat badan berat badan dan
dan tinggi tinggi badan
1 100%
badan pada
pasien
pelayanan gizi
Jumal pasien
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG
PUSKESMAS TIGARAKSA
Alamat : Jl.Kongsi No. 12 Kec. Tigaraksa Kab. Tangerang-Banten
Telepon : (021)5992170 email: puskesmas3raksa@gmail.com
PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN KESEHATAN IBU
BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU % target C/T
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah sample yag terisi

lengkap (SOAP)

Rekam Medik Terisi 100%

1
Lengkap (SOAP)

Jumlah Smple yang dimabil

 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG
PUSKESMAS TIGARAKSA
Alamat : Jl.Kongsi No. 12 Kec. Tigaraksa Kab. Tangerang-Banten
Telepon : (021)5992170 email: puskesmas3raksa@gmail.com
PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN IMS
BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU TARGET % JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

YA

Suhu kulkas
vaksin sesuai
1 100%
standar 2-8 o
C
TIDAK
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG
PUSKESMAS TIGARAKSA
Alamat : Jl.Kongsi No. 12 Kec. Tigaraksa Kab. Tangerang-Banten
Telepon : (021)5992170 email: puskesmas3raksa@gmail.com
PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN IMS
BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pasien IMS
yang
berkunjung
Setiap IMS diperiksa HIV
yang & Sifilis
1 berkunjung
diperiksa HIV
& Sifilis Jumlah pasien
di pelayanan
IMS
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG
PUSKESMAS TIGARAKSA
Alamat : Jl.Kongsi No. 12 Kec. Tigaraksa Kab. Tangerang-Banten
Telepon : (021)5992170 email: puskesmas3raksa@gmail.com
PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN LANSIA
BULAN:.......................................................................................

TARGET TANGGAL JUMLAH

NO INDIKATOR MUTU C/T
% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah pasien
lansia yang
Pasien diperiksa Tinggi
pelayanan Badan, tekanan
lansia darah dan berat
diperiksa badan (sampel)
1 100
tingi badan,
tekanan
darah dan Jumlah sampel
berat badan rekam medik di
pelayanan lansia
(sampel)
Jumlah sampel
rekam medik di
pelayanan lansia
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG
PUSKESMAS TIGARAKSA
Alamat : Jl.Kongsi No. 12 Kec. Tigaraksa Kab. Tangerang-Banten
Telepon : (021)5992170 email: puskesmas3raksa@gmail.com
PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN TB PARU
BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU TARGET % JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Pasien yang
dicurigai TB
diperiksa BTA
Semua pasien
yang dicurigai
1
TB diperiksa
BTA
Jumlah pasien
yang dicurigai
TB
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG
PUSKESMAS TIGARAKSA
Alamat : Jl.Kongsi No. 12 Kec. Tigaraksa Kab. Tangerang-Banten
Telepon : (021)5992170 email: puskesmas3raksa@gmail.com
PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN PERSALINAN
BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU % target JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Patuh

Kepatuhan
1 menggunakan 100
Informad Consent
Tidak Patuh
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG
PUSKESMAS TIGARAKSA
Alamat : Jl.Kongsi No. 12 Kec. Tigaraksa Kab. Tangerang-Banten
Telepon : (021)5992170 email: puskesmas3raksa@gmail.com
PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN NIFAS
BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU % target JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Ibu Nifas
Yang Mndapat
Ibu nifas Konseling
mendapat
konseling
tentang cara 100
1
menyusui dan
perawatan tali
pusat yang
benar Semua Ibu
Nifas
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG
PUSKESMAS TIGARAKSA
Alamat : Jl.Kongsi No. 12 Kec. Tigaraksa Kab. Tangerang-Banten
Telepon : (021)5992170 email: puskesmas3raksa@gmail.com
PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: LABORATORIUM
BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Tepat Waktu
(Sampel)
Penyerahan Hasil
Laboratorium Darah
1
Lengkap tepat
waktu (1 jam)
Sample yang
diperiksa
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG
PUSKESMAS TIGARAKSA
Alamat : Jl.Kongsi No. 12 Kec. Tigaraksa Kab. Tangerang-Banten
Telepon : (021)5992170 email: puskesmas3raksa@gmail.com
PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN KEFARMASIAN
BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU TARGET % JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Memberikan
Informasi
Pemberian kepada pasien
informasi (sampel)
penggunaan
efek samping 100
1
dan cara
penyimpanan
obat di rumah
kepada pasien Jumlah
sampel resep
obat
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG
PUSKESMAS TIGARAKSA
Alamat : Jl.Kongsi No. 12 Kec. Tigaraksa Kab. Tangerang-Banten
Telepon : (021)5992170 email: puskesmas3raksa@gmail.com
PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN KEFARMASIAN
BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU % target JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah sample
yang diberikan
PIO

PIO ( pemberian
1 informasi obat ) 100
pada semua pasien

Jumlah sampel
resep obat
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG
PUSKESMAS TIGARAKSA
Alamat : Jl.Kongsi No. 12 Kec. Tigaraksa Kab. Tangerang-Banten
Telepon : (021)5992170 email: puskesmas3raksa@gmail.com
PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN KESEHATAN LINGKUNGAN
BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Pembuangan YA
sampah medis
dan non medis
1
sesuai warna
kantong tempat
sampah TIDAK

Tersedianya YA
safety box di
2 setiap ruangan
pelayanan
klinis
TIDAK
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG
PUSKESMAS TIGARAKSA
Alamat : Jl.Kongsi No. 12 Kec. Tigaraksa Kab. Tangerang-Banten
Telepon : (021)5992170 email: puskesmas3raksa@gmail.com
CAPAIAN HASIL PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN KESEHATAN LINGKUNGAN
TAHUN 2018

CAPAIAN INDIKATOR TAHUN 2018 (BULAN)

NO JUMLAH
MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

UMUM

GIGI
Pembuangan
sampah medis
dan non medis KIA
1
sesuai warna
kantong tempat IMUNISASI
sampah
KB

PONED

UMUM

GIGI

Tersedianya KIA
safety box di
1 setiap ruangan
pelayanan IMUNISASI
klinis
KB

PONED
H KABUPATEN TANGERANG
AN KABUPATEN TANGERANG
SMAS TIGARAKSA
. 12 Kec. Tigaraksa Kab. Tangerang-Banten
92170 email: puskesmas3raksa@gmail.com
U LAYANAN KLINIS: PELAYANAN KESEHATAN LINGKUNGAN
........................................................................

TANGGAL
JUMLAH
24 25 26 27 28 29 30 31
H KABUPATEN TANGERANG
AN KABUPATEN TANGERANG
SMAS TIGARAKSA
. 12 Kec. Tigaraksa Kab. Tangerang-Banten
92170 email: puskesmas3raksa@gmail.com
R MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN KESEHATAN LINGKUNGAN
TAHUN 2018
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG
PUSKESMAS TIGARAKSA
Alamat : Jl.Kongsi No. 12 Kec. Tigaraksa Kab. Tangerang-Banten
Telepon : (021)5992170 email: puskesmas3raksa@gmail.com
PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: REKAM MEDIK
BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU % target JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah status
Jumlah status pasien yang
pasien yang kembali ke
keluar sama Rekam Medik
dengan jumlah 100
1
status pasien
yang kembali
ke Rekam Jumlah status
Medik pasien yang
keluar
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG
PUSKESMAS TIGARAKSA
Alamat : Jl.Kongsi No. 12 Kec. Tigaraksa Kab. Tangerang-Banten
Telepon : (021)5992170 email: puskesmas3raksa@gmail.com
PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN KUSTA
BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Pasien kusta
yang
dilakukan KIE
Semua pasien
1 harus dilakukan
KIE
Jumlah pasien
di pelayanan
kusta
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG
PUSKESMAS TIGARAKSA
Alamat : Jl.Kongsi No. 12 Kec. Tigaraksa Kab. Tangerang-Banten
Telepon : (021)5992170 email: puskesmas3raksa@gmail.com
PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: GUDANG OBAT
BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Suhu ruangan
harus sesuai
dengan suhu
yang
Suhu ruangan ditetapkan
harus sesuai
1
dengan suhu
yang ditetapkan
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG
PUSKESMAS TIGARAKSA
Alamat : Jl.Kongsi No. 12 Kec. Tigaraksa Kab. Tangerang-Banten
Telepon : (021)5992170 email: puskesmas3raksa@gmail.com
PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: AMBULANCE
BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Ketersediaan
Ambulans ≤
Ketersediaan 30 menit pada
Ambulans ≤ 30 saat rujukan
1
menit pada saat
rujukan
Jumlah
rujukan