Form Indikator SKP

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BLORA

UPTD PUSKESMAS KEDUNGTUBAN
Jl. Cepu - Randublatung KM 12 Telp. 0296 - 4270202
HASIL CAPAIAN INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

UNIT PELAYANAN PENDAFTARAN
BULAN : ...................... TAHUN ........
TANGGAL PELAKSANAAN KEGIATAN HASIL PENCAPAIAN

Indikator SKP TARGET JUMLAH JUMLAH PROSENTASE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
%
TOTAL PENCAPAIAN
Kepatuhan melakukan
identifikasi pasien 100%
sesuai prosedur
Patuh
Tidak Patuh
Kedungtuban,............................
Petugas Ruang Pendaftaran
(...............................................)

UNIT PELAYANAN PEMERIKSAAN UMUM
BULAN : ...................... TAHUN ........

Indikator SKP TARGET JUMLAH JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 PROSENTASE %
TOTAL PENCAPAIAN
1.Kepatuhan melakukan 100%

identifikasi pasien sesuai
prosedur
Patuh
Tidak Patuh
2. Kepatuhan petugas 80%

dalam melakukan hand
hygiene (2 momen)
Patuh
Tidak Patuh
100%
3. Kepatuhan melakukan
kajian jatuh pada pasien
Patuh
Tidak Patuh
Kedungtuban,............................
Petugas Ruang Pemeriksaan Umum
(...............................................)

UNIT PELAYANAN PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT
BULAN : ...................... TAHUN ........

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
%
TOTAL PENCAPAIAN
1. Kepatuhan melakukan 100%

prosedur
Patuh
Tidak Patuh

hygiene (2 momen)
Patuh
Tidak Patuh
3. Kepatuhan dalam 100%

melaksanakan SOP
tindakan pembedahan
Patuh
Tidak Patuh
Kedungtuban,............................
Petugas Ruang Pemeriksaan Gigi dan Mulut
(...............................................)

UNIT PELAYANAN PEMERIKSAAN KIA
BULAN : ...................... TAHUN ........

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 PROSENTASE %
TOTAL PENCAPAIAN
1.Kepatuhan melakukan 100%

identifikasi pasien
sesuai prosedur
Patuh
Tidak Patuh

hygiene (2 momen)
Patuh
Tidak Patuh
Kedungtuban,............................
Petugas Ruang Pemeriksaan KIA
(...............................................)

UNIT PELAYANAN PONED
BULAN : ...................... TAHUN ........

Indikator SKP TARGET JUMLAH JUMLAH PROSENTA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
SE %
TOTAL PENCAPAIAN
1. Kepatuhan 100%
melakukan identifikasi
pasien sesuai prosedur
Patuh
Tidak Patuh

hygiene (2 momen)
Patuh
Tidak Patuh

menggunakan dan
memberikan tanda
tangan stempel TBK
Patuh
Tidak Patuh
Kedungtuban,............................
Petugas Ruang PONED
(...............................................)

UNIT PELAYANAN PONED
BULAN : ...................... TAHUN ........

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
SE %
TOTAL PENCAPAIAN
Kepatuhan petugas 100%

menggunakan dan
memberikan tanda
tangan stempel TBK
Patuh
Tidak Patuh
Kedungtuban,............................
Petugas Ruang PONED
(...............................................)

UNIT PELAYANAN LABORATORIUM
BULAN : ...................... TAHUN ........

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
%
TOTAL PENCAPAIAN
1. Kepatuhan 100%
Patuh
Tidak Patuh

hygiene (2 momen)
Patuh
Tidak Patuh
Kedungtuban,............................
Petugas Ruang Laboratorium
(...............................................)

UNIT PELAYANAN GAWAT DARURAT
BULAN : ...................... TAHUN ........

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 SE %
TOTAL PENCAPAIAN
1. Kepatuhan melakukan 100%

prosedur
Patuh
Tidak Patuh

menggunakan dan memberikan
tanda tangan stempel TBK
Patuh
Tidak Patuh
3. Kepatuhan dalam 100%

melaksanakan SOP tindakan
pembedahan
Patuh
Tidak Patuh
4. Kepatuhan melakukan kajian 100%
jatuh pada pasien
Patuh
Tidak Patuh
5. Kepatuhan petugas dalam 80%

melakukan hand hygiene (2
momen)
Patuh
Tidak Patuh
Kedungtuban,............................
Petugas Ruang UGD
(...............................................)

UNIT PELAYANAN FARMASI
BULAN : ...................... TAHUN ........

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 PROSENTASE %
TOTAL PENCAPAIAN
1. Kepatuhan 100%
Patuh
Tidak Patuh
2. Pelabelan dan 100%

penyimpanan obat high
alert
Sesuai
Tidak Sesuai
Kedungtuban,............................
Petugas Ruang Pelayanan Farmasi
(...............................................)

Form Indikator SKP

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Indikator SKP

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BLORA

HASIL CAPAIAN INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

TANGGAL PELAKSANAAN KEGIATAN HASIL PENCAPAIAN

HASIL CAPAIAN INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

TANGGAL PELAKSANAAN KEGIATAN HASIL PENCAPAIAN

1.Kepatuhan melakukan 100%

2. Kepatuhan petugas 80%

HASIL CAPAIAN INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

TANGGAL PELAKSANAAN KEGIATAN HASIL PENCAPAIAN

1. Kepatuhan melakukan 100%

2. Kepatuhan petugas 80%

3. Kepatuhan dalam 100%

HASIL CAPAIAN INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

TANGGAL PELAKSANAAN KEGIATAN HASIL PENCAPAIAN

1.Kepatuhan melakukan 100%

2. Kepatuhan petugas 80%

HASIL CAPAIAN INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

TANGGAL PELAKSANAAN KEGIATAN HASIL PENCAPAIAN

2. Kepatuhan petugas 80%

3. Kepatuhan petugas 100%

HASIL CAPAIAN INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

TANGGAL PELAKSANAAN KEGIATAN HASIL PENCAPAIAN

Kepatuhan petugas 100%

HASIL CAPAIAN INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

TANGGAL PELAKSANAAN KEGIATAN HASIL PENCAPAIAN

2. Kepatuhan petugas 80%

HASIL CAPAIAN INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

TANGGAL PELAKSANAAN KEGIATAN HASIL PENCAPAIAN

1. Kepatuhan melakukan 100%

2. Kepatuhan petugas 100%

3. Kepatuhan dalam 100%

5. Kepatuhan petugas dalam 80%

HASIL CAPAIAN INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

TANGGAL PELAKSANAAN KEGIATAN HASIL PENCAPAIAN

2. Pelabelan dan 100%

Anda mungkin juga menyukai