KARTU KONTROL KEBERSIHAN

UNIT CLEANING SERVICE

MINGGU KE : ...................................................... TANGGAL : ........... S/D .......................

LOKASI / UNIT KERJA : ....................................................... NAMA CS : .........................................

SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU MINGGU

JAM INVENTARIS CEK CEK CEK CEK CEK CEK CEK CEK CEK CEK CEK CEK CEK CEK CEK CEK CEK CEK CEK CEK CEK
K KB B K KB B K KB B K KB B K KB B K KB B K KB B
CS PS SPV CS PS SPV CS PS SPV CS PS SPV CS PS SPV CS PS SPV CS PS SPV

WASTAFEL
KM. MANDI & TOILET
LANTAI
CERMIN
7.00 TEMBOK
S/D
12.00 LIST KAYU
KRAN
JENDELA/PINTU
KACA
MEMBUANG SAMPAH
WASTAFEL
KM. MANDI & TOILET
LANTAI
CERMIN
13.00 TEMBOK
S/D
16.00 LIST KAYU
KRAN
JENDELA/PINTU
KACA
MEMBUANG SAMPAH

Keterangan :
K : KOTOR
KB : KURANG BERSIH
B : BERSIH
Bontang, ...................................
Supervisor CS & Taman Kepala Unit Petugas CS

........................................................ ........................................................ ........................................................

NPK. NPK. NPK.
 ASPEK PENILAIAN PEKERJAAN
UNIT CLEANING SERVICE
RUMAH SAKIT PUPUK KALTIM

Periode : ………………………………………… Nama Petugas : …………………………………………………………..

Unit Kerja : ………………...…………………….. NPK : ………………………………………………………….

BERSIH CUKUP KOTOR

NO ASPEK YANG DINILAI RUSAK KETERANGAN
(8.5 - 9.5) (7.5 - 8.4) (5.5 - 7.4)
1 Lantai
2 Dinding
3 Kaca Jendela
4 Pintu
5 Kusen
6 Ccermin
7 Kisi-kisi
8 Alat-alat Kantor
9 Ventilasi
10 Kamar Mandi
11 Wastafel
12 Closed
13 Bak mandi
14 Selasar
15 Plafon
16 Parit
17 Rabat
18 Rel Gorden

JUMLAH 0
RATA - RATA 0

CATATAN : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Diketahui, Diperiksa Bontang, ................................

Kepala Unit Supervisor Jasa Petugas Cleaning Service

......................................... Imam Muslim ................................................

NPK. 22.052.1109 NPK.

Mengetahui,
Karu Kesling IPRS

Sukarman
 KARTU KONTROL PEKERJAAN
UNIT TAMAN

MINGGU KE : ...................................................... TANGGAL : ........... S/D .......................

LOKASI / UNIT KERJA : ....................................................... NAMA KARYAWAN : .........................................

SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU MINGGU

PEKERJAAN CEK CEK CEK CEK CEK CEK CEK CEK CEK CEK CEK CEK CEK CEK
D TD H TM SPV D TD H TM SPV D TD H TM SPV D TD H TM SPV D TD H TM SPV D TD H TM SPV D TD H TM SPV

MENYAPU HALAMAN, TAMAN DAN JALAN

PENYIRAMAN TANAMAN

PEMELIHARAAN DAN PERAWATAN AREA TAMAN

MENYIANGI RUMPUT, GULMA DAN TANAMAN YANG MATI

PEMOTONGAN RUMPUT TAMAN DAN TANAMAN TAMAN

PEMUPUKAN

PENYEGARAN TANAH (PENDANGIRAN)

PEMBIBITAN

TATA LETAK TANAMAN POT

Keterangan :

D : DILAKUKAN
TD : TIDAK DILAKUKAN
H : HASIL (B : BAIK; C : CUKUP; K : KURANG)
Bontang, ...................................
Supervisor CS & Taman Kasie Umum & Logistik Petugas Taman

........................................................ ........................................................ ........................................................

NPK. NPK. NPK.
 ASPEK PENILAIAN PEKERJAAN
UNIT TAMAN
RUMAH SAKIT PUPUK KALTIM

Periode : ………………………………………… Nama Petugas : ………………………………………………………

Zona Kerja : ………………...…………………….. NPK : ……………………………………………….………

BERSIH CUKUP KOTOR

NO ASPEK YANG DINILAI KETERANGAN
(8.5 - 9.5) (7.5 - 8.4) (5.5 - 7.4)
1 MENYAPU HALAMAN, TAMAN DAN JALAN
2 PENYIRAMAN TANAMAN
3 PEMELIHARAAN DAN PERAWATAN AREA TAMAN
4 MENYIANGI RUMPUT, GULMA DAN TANAMAN YANG MATI
5 PEMOTONGAN RUMPUT TAMAN DAN TANAMAN TAMAN
6 PEMUPUKAN
7 PENYEGARAN TANAH (PENDANGIRAN)
8 PEMBIBITAN
9 TATA LETAK TANAMAN POT

JUMLAH 0
RATA - RATA 0

CATATAN : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Diperiksa, Bontang, ....................

Supervisor Jasa Petugas Taman

Imam Muslim ......................................

22.052.1109 NPK.

Mengetahui,
Karu Kesling IPRS

Sukarman
 LEMBAR PENILAIAN KINERJA
KARYAWAN PERBANTUAN KOPKAR RS PKT
Nama : ………………………………………………………………………..
NPK : ………………………………………………………………………..
Unit Kerja : ………………………………………………………………………..
Periode : ………………………………………………………………………..

0-10 11-20 21-30 31-40 41-50 Hasil

No ASPEK INDIKATOR BOBOT
(KS) (K) (C) (B) (BS) (N x B)
1 Prestasi Kerja Kualitas Kerja 5
Kuantitas Kerja 4
Kecepatan Kerja 4
Penguasaan bidang pekerjaan 5
2 Sikap Kerja Semangat Kerja 2
Minat Kerja 2
Kejujuran 5
3 Kerjasama 3
4 Kematangan / Pendekatan terhadap masalah/ 2
Kedewasaan obyektifitas
5 Disiplin Keterlambatan & Ijin 3
Hari Kerja ( kehandalan ) 3
ST & SP 3
6 Inisiatif 3
7 Loyalitas 4
8 Ide-ide/usulan 5
9 Kemampuan
Manajerial 3
10 Komunikasi 4
Total 60 0
Indeks Prestasi Hasil : 0

CATATAN : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Diketahui, Diperiksa Bontang, ................................

Kepala Unit Supervisor Jasa Petugas Yang Dinilai

........................................ Donny Kharizma, SE ................................................

NPK. 11.002,0613 NPK.

Mengetahui,
Manager KOPKAR RS PKT

Mohamad Ichsanudin, ST
11.001.0113