PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAMPISANG
KECAMATAN PEUKAN BADA
Jln. Banda Aceh – Meulaboh Km. 7,5 Gampong Lampisang Kode Pos: 23351
E-Mail : pkmlampisang2017@gmail.com

BUKTI PENERAPAN PROGRAM KEWASPADAAN STANDAR

UPT PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG
BULAN JANUARI 2023

PROGRAM RENCANA
NO HASIL TINDAK
KEWASPADAAN TINDAK
. PEMANTAUAN LANJUT
STANDAR LANJUT
1. Kebersihan Tangan %
2. Penggunaan APD %
3. Dekontaminasi
Peralatan Perawatan
Pasien
4. Kesehatan Lingkungan
5. Pengelolaan Limbah
6. Penatalaksanaan Linen
7. Perlindungan Kesehatan
Petugas
8. Penempatan Pasien
9. Hygiene Respirasi/Etika
Batuk Dan Bersin
10. Praktik Menyuntik Yang
Aman
11. Praktik Lumbal Fungsi
Yang Aman

Mengetahui Koordinator PPI

Kepala Puskesmas Lampisang

Marlina, SKM Ewi Muliani, AMKG

NIP. 19770912 200801 2 001 NIP. 19740410 200701 2 030
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAMPISANG
KECAMATAN PEUKAN BADA
Jln. Banda Aceh – Meulaboh Km. 7,5 Gampong Lampisang Kode Pos: 23351
E-Mail : pkmlampisang2017@gmail.com

FORMULIR MONITORING PENERAPAN KEWASPADAAN STANDAR

PUSKESMAS LAMPISANG TAHUN 2023

Ruangan :
Bulan :

No. INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK KET

A Fasilitas Kebersihan Tangan

1 Tersedia air bersih yang mengalir

2 Tersedia tissue di setiap wastafel

3 Tersedia sabun antiseptik di wastafel

4 Wastafel bebas dari peralatan yang

tidak tepat

5 Fasilitas cuci tangan bersih

6 Ada tempat sampah dibawah

wastafel

7 Tersedia handrub disetiap ruangan

8 Tersedia poster langkah cuci tangan

9 Wastafel diklorinisasi secara periodik

B Penanganan Limbah

10 Limbah infeksius dimasukkan ke

dalam kantong plastik berwarna
kuning

11 Limbah non infeksius dimasukkan

ke dalam kantong plastik berwarna
hitam

12 Limbah benda tajam masukkan

kedalam wadah tahan tusuk dan air
(Safety Box)

13 Limbah cair segera dibuang ke

tempat pembuangan limbah cair
(IPAL)

14 Limbah infeksius dimasukkan ke

dalam kantong plastik berwarna
 kuning

15 Kantong plastik limbah padat jika

sudah terisi ¾ penuh diikat

16 Petugas menggunakan APD ketika

mengangkut limbah

17 Pemilahan sampah sudah sesuai

jenis sampah

18 Sampah dibawa ketempat

pembuangan sementara puskesmas

19 Tidak ada petugas yang tertusuk

benda tajam

20 Kotak limbah tajam (Safety Box)

tersedia diruangan tindakan, poli
gigi, ruang KIA/KB, ruang
laboratorium

21 Kotak limbah benda tajam jika terisi

¾ penuh ditutup rapat/disegel dan
dibuang ke pembuangan sampah
sementara medis puskesmas

22 Tidak ada petugas yang tertusuk

benda tajam

C Ketersediaan APD dan Kepatuhan Penggunaan APD

23 Tersedia APD diruangan secara rutin

24 Penyimpanan APD ditempat bersih

dan mudah didapat

25 Ada prosedur penggunaan APD di

ruangan

26 Ada poster penggunaan di ruangan

27 APD dibuang ditempat infeksius

28 APD digunakan sesuai indikasi

29 Sebelum menggunakan dan melepas

APD petugas mencuci tangan

30 Petugas melepas APD ketika

tindakan selesai

31 Petugas tidak menggunakan APD

jalan-jalan

32 Petugas CS dalam pekerjaannya

menggunakan APD

D Pengelolaan Kesehatan Lingkungan

 33 Ada jadwal pembersihan ruangan
secara rutin oleh CS

34 Terdapat poster himbauan menjaga

kebersihan lingkungan

35 Tidak ditemukan serangga

diruangan pasien

36 Kebersihan ruangan dilakukan

minimal 1x sehari

37 Lantai tampak bersih dan tidak

berlubang

38 Tidak ada lawa-lawa pada dinding

dan plafon

39 Toilet petugas dan pasien bersih dan

kering

40 Peralatan medis dan non medis

bebas dari debu dan tertata dengan
rapi

41 Tersedia tempat sampah yang cukup

42 Sprei diganti secara rutin

43 Aliran wastafel lancar

44 Sampah tidak tergantung ditempat

ranjang periksa pasien

E Pengelolaan Peralatan Pasien

45 Petugas tidak melakukan

pencuncian peralatan kotor
diruangan

46 Pembersihan tempat ranjang periksa

pasien setiap ganti pasien

47 Peralatan steril di simpan di lemari

yang bersih, kering dan tidak
bercampur dengan barang lain

F Penempatan Pasien

48 Pasien ditempatkan sesuai jenis

penyakitnya

49 Pasien dengan transmisi kontak,

droplet dilakukan kohorting

50 Petugas mengetahui alur

penempatan pasien berdasarkan
 cara transmisi

G Etika Batuk

51 Petugas mampu melakukan praktik

batuk yang baik

52 Petugas melakukan edukasi batuk

pada pasien

53 Terdapat SOP dan poster tentang

etika batuk

54 Petugas yang sakit influensa

menggunakan masker saat jaga

H Praktek Menyuntik Yang Aman

55 Petugas tidak menutup kembali

jarum suntik bekas pakai

56 Petugas tidak menggunakan spuit

yang sama untuk penyuntikan lebih
dari satu pasien walaupun jarum
suntiknya diganti.

57 Petugas tidak memberikan obat-obat

single dose kepada lebih dari satu
pasien atau mencampur obat-obat
sisa dari vial/ampul untuk
pemberian berikutnya

Sub Total

Skor (Jumlah Ya/63 x 100)

Mengetahui
Kepala Puskesmas Lampisang Koordinator PPI

Ewi Muliani, AMKG

Marlina, SKM
NIP. 19740410 200701 2 030
NIP. 19770912 200801 2 001