FORMULIR MONITORING KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

JUKNIS
NUMERATOR : Pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi secara benar dalam periode observasi
DENUMERATOR : Jumlah Pemberi pelayanan yang diobservasi dalam periode observasi
INKLUSI : Semua pemberi pelayanan yang memberikan pelayanan kesehatan
EKSKLUSI : Tidak ada
FORMULA : N/D x 100%

PX SADAR PX TIDAK SADAR

PEMBERI
MENANYAKAN MENANYAKAN MENCOCOKKAN 2 ORANG 2 ORANG PEMBERI
PELAYANAN
NAMA PASIEN TANGGAL LAHIR BARCODE / PERAWAT PERAWAT PELAYANAN
TERPASANG YANG
GELANG PASIEN MENCOCOKKAN MENCOCOKKAN YANG
NO TGL PEMBERI PELAYANAN GELANG
MELAKUKAN
MELAKUKAN KETERANGAN
NAMA DI RM NO MR DENGAN IDENTIFIKASI IDENTIFIKASI
DENGAN GELANG IDENTIFIKASI
SECARA TIDAK
KELUARGA SECARA BENAR
BENAR

TOTAL

FORMULA =

NB. Total sampel jika populasi ≤ 30, jika Populasi ≥ 30 maka gunakan rumus SLOVIN
Siak Sri Indrapura,
Penanggung Jawab laporan

(……………………………)
 FORMULIR MONITORING KEPATUHAN UPAYA PENCEG

JUKNIS
NUMERATOR : Jumlah pasien rawat berisiko tinggi jatuh yang mendapatkan ketiga upaya pencegahan
DENUMERATOR : Jumlah Pasien rawat inap beresiko tinggi jatuh yang diobservasi
INKLUSI : Pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh
EKSKLUSI : pasien tidak dapat dilakukan assasmen ulang (meninggal, gangguan jiwa yang melalui
FORMULA : N/D x 100%

UPAYA PENCEGAHAN RISIKO JATUH

ASSASMEN ASSASMEN INTERVENSI

AWAL RESIKO ULANG PENCEHAHAN
JUMLAH PASIEN BERISIKO JATUH DI IGD RESIKO JATUH RISIKO JATUH
NO TGL
TINGGI JATUH

TOTAL

FORMULA =
NB. Total sampel jika populasi ≤ 30, jika Populasi ≥ 30 maka gunakan rumus SLOVIN
AN UPAYA PENCEGAHAN RISIKO PASIEN JATUH

iga upaya pencegahan risiko jatuh

uan jiwa yang melalui fase akut) dan pasien yang menolak di intervensi

TOTAL

JUMLAH PASIEN JUMLAH PASIEN PASIEN YANG

BERISIKO TINGGI BERISIKO TINGGI MENOLAK DI
YANG YANG TIDAK INTERVENSI
MENDAPATKAN MENDAPATKAN KETERANGAN
KETIGA UPAYA KETIGA UPAYA
PENCEGAHAN PENCEGAHAN
RESIKO JATUH RESIKO JATUH
Siak Sri Indrapura,
Penanggung Jawab laporan

(……………………………)