Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MLARAK
Jl. Raya Jabung - Mlarak Nomor 181, Telp (0352) 314 0938 Kode Pos 63472
Email :pkm.mlarak@gmail.com
M LARAK

FORM EVALUASI HASIL MONITORING KEGIATAN …......................


PROGRAM ….................................................
BULAN ….............................

RENCANA TINDAK LANJUT


NO KEGIATAN MASALAH ANALISA PEMECAHAN MASALAH KET
KEGIATAN TUJUAN SASARAN TEMPAT WAKTU BIAYA PELAKSANA

Penanggung Jawab UKM Koordinator Program ….......

(….....................................) (….....................................)

Mengetahui
Kepala Puskesmas Mlarak

dr. Mukhlas Hamidy


NIP. 19830128 200903 1 006

Anda mungkin juga menyukai