PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANGGULANGIN
Jl. Raya Putat No. 36, Putat – Tanggulangin – Sidoarjo, Telp. ( 031) 8967232
Email : pkmtanggulangin@gmail.com

RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN

PUSKESMAS TANGGULANGIN

NAMA :
NIP :
PANGKAT/ GOL :
JABATAN :
BULAN/TAHUN :

WAKTU PELAKSANAAN
NO UPAYA / KEGIATAN SASARAN TARGET TEMPAT TANGGAL
SASARAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tanggulangin Penanggung Jawab ….

drg.ERNI WAHYUNI
NIP.196905102002122002
24 25 26 27 28 29 30 31

Pemegang …..
 PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANGGULANGIN
Jl. Raya Putat No. 36, Putat – Tanggulangin – Sidoarjo, Telp. ( 031) 8967232
Email : pkmtanggulangin@gmail.com

RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN

PUSKESMAS TANGGULANGIN TAHUN………………

NAMA :
TAHUN :
DESA / POLI / PROGRAM :

SASARAN TARGET VOLUME LOKASI

NO UPAYA / KEGIATAN TUJUAN JADWAL RINCIAN PELAKSANAAN
SASARAN KEGIATAN PELAKSANAAN BIAYA

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tanggulangin Penanggung Jawab Upaya ………… Koordinator Program

drg.ERNI WAHYUNI
PEMBINA
NIP.196905102002122002