PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALONGSARI
Jalan Balongsari Tama No.2 Surabaya (60186)
Telp. (031) 7417104

MONITORING KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

TAHUN 2023

Nama Kegiatan/ Program :

Bulan :

No Kegiatan Ketepatan Pelaksanaan Jumlah Peserta Ketepatan Lokasi Masalah

Jadwal Pelaksanaan Jadwal Pelaksanaan Jadwal Pelaksanaan

Mengetahui,
PenanggungJawab UKM Penanggung Jawab Program ......

dr. Wulan Hariyati ………………………….

NIP.197809142023212001 NIP……………….

e-mail : pkm.balongsari@surabaya.go.id
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALONGSARI
Jalan Balongsari Tama No.2 Surabaya (60186)
Telp. (031) 7417104

ANALISA KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

TAHUN 2023

Nama Kegiatan/ Program :

Bulan :

No Masalah Analisa RTL

Mengetahui,
PenanggungJawab UKM Penanggung Jawab Program ......

dr. Wulan Hariyati ………………………….

NIP.197809142023212001 NIP……………….

e-mail : pkm.balongsari@surabaya.go.id
 PEMERINTAH
PEMERINTAHKOTA
KOTASURABAYA
SURABAYA
DINAS
DINASKESEHATAN
KESEHATAN
UPTD
UPTDPUSKESMAS
PUSKESMASBALONGSARI
BALONGSARI
Jalan
JalanBalongsari
BalongsariTama
TamaNo.2
No.2Surabaya
Surabaya(60186)
(60186)
Telp.
Telp.(031)
(031)7417104
7417104

RENCANA TINDAK
LANJUT HASIL MONITORING
KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
TAHUN 2023

Nama Kegiatan/ Program :

Bulan :

SUMBER
No. KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET PIC TEMPAT
DANA

1.

2.

3.

Mengetahui,
PenanggungJawab UKM Penanggung Jawab Program ......

dr. Wulan Hariyati ………………………….

NIP.197809142023212001 NIP……………….

e-mail : pkm.balongsari@surabaya.go.id
 EVALUASI RENCANA TINDAK LANJUT HASIL MONITORING
KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
TAHUN 2023

Nama Kegiatan/ Program :

Bulan :

No. TINDAK LANJUT PELAKSANAAN EVALUASI RENCANA TINDAK LANJUT

1.

2.

3.

Mengetahui,
PenanggungJawab UKM Penanggung Jawab Program ......

dr. Wulan Hariyati ………………………….

NIP.197809142023212001 NIP……………….

e-mail : pkm.balongsari@surabaya.go.id