PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALONGSARI
Jalan Balongsari Tama No.1 Telp. (031) 7417104
SURABAYA

PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BALONGSARI

NOMOR: 440/A.II.SP.08.01/436.7.2.4/2019

TENTANG
PERUBAHAN ATAS PENETAPAN KEPALA UPTD. PUSKESMAS
BALONGSARI NOMOR 440/A.II.SK.15.01/436.6.5/2016 TENTANG
HAK DAN KEWAJIBAN SASARAN PROGRAM, PASIEN PENGGUNA
PELAYANAN DAN KEWAJIBAN KARYAWAN PUSKESMAS UNTUK
MEMBERIKAN PELAYANAN DENGAN MEMPERHATIKAN HAK DAN
KEWAJIBAN MASYARAKAT ATAU PENGGUNA
DI UPTD. PUSKESMAS BALONGSARI

KEPALA UPTD PUSKESMAS BALONGSARI,

Menimbang : a. bahwa sehubungan dengan adanya perubahan Hak

dan Kewajiban sasaran program dan pasien , maka
perlu ditetapkan perubahan Hak dan Kewajiban
sasaran program dan pasien di UPTD. Puskesmas
Balongsari;
b. bahwa Keberadaan Puskesmas dalam mengemban
misi dalam meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat harus berfokus pada pelanggan.
Pengelola dan Pelaksana Puskesmas perlu
memahami dan memperhatikan hak dan kewajiban
pengguna Puskesmas dalam penyelenggaraan
pelayanan dan pelaksanaan Upaya/Kegiatan
Puskesmas;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan b, perlu menetapkan
Perubahan Penetapan Kepala UPTD. Puskesmas
Balongsari Nomor : 440/A.II.SP.15.01/436.6.5/2016
tentang perubahan Hak dan Kewajiban sasaran
 program, pasien pengguna pelayanan dan kewajiban
karyawan puskesmas untuk memberikan pelayanan
dengan memperhatikan hak dan kewajiban
masyarakat atau pengguna di UPTD. Puskesmas
Balongsari.

Mengingat : 1. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72

tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional,
Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2012
nomor 193;
2. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun
2012 tentang Pedoman Penyusunan Standart
Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan
Kesehatan Nasional;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 tahun 2015
tentang Komisi Akreditasi Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama;
6. Peraturan Daerah Kota Surabaya Nomor 59 tahun
2003 tentang Perizinan di Bidang Kesehatan
( Lembaran Daerah Kota Surabaya tahun 2003
nomor 4/E );
7. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya
Nomor 800/ 11884/ 436.6.3/ 2015 tentang Akreditasi
Puskesmas Kota Surabaya tahun 2015;
8. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya
Nomor 800/20295/436.6/2016 tentang Hak dan
Kewajiban Pasien/Pelanggan UPTD Puskesmas
Kota Surabaya.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PERUBAHAN ATAS PENETAPAN KEPALA UPTD.

PUSKESMAS BALONGSARI NOMOR
440/A.II.SK.15.01/436.6.5/2016 TENTANG HAK
DAN KEWAJIBAN SASARAN PROGRAM DAN
 PASIEN PENGGUNA PELAYANAN DI UPTD.
PUSKESMAS BALONGSARI.

.
KESATU : Ketentuan pemenuhan hak dan kewajiban sasaran
program dan pasien pengguna pelayanan UPTD.
Puskesmas Balongsari sebagaimana tercantum
dalam lampiran keputusan ini.
KEDUA : Semua Karyawan Puskesmas baik pimpinan dan
karyawan memberikan pelayanan dengan
memperhatikan hak dan kewajiban masyarakat atau
pengguna.
KETIGA : Penetapan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan
dan apabila dikemudian hari terjadi perubahan dan
atau terdapat kesalahan dalam Penetapan ini ini
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Surabaya
Pada tanggal 25 Januari 2019
KEPALA UPTD. PUSKESMAS BALONGSARI,

dr. SRI HAWATI

Pembina Utama Madya
NIP 19621214 198903 2 006
 LAMPIRAN I PENETAPAN KEPALA
UPTD PUSKESMAS BALONGSARI
Nomor :
440/A.II.SP.08.01/436.7.2.4/2019
Tanggal : 25 Januari 2019

HAK DAN KEWAJIBAN SASARAN PROGRAM DAN PASIEN

PENGGUNA PELAYANAN DAN KEWAJIBAN KARYAWAN PUSKESMAS
UNTUK MEMBERIKAN PELAYANAN DENGAN MEMPERHATIKAN HAK
DAN KEWAJIBAN MASYARAKAT ATAU PENGGUNA
UPTD. PUSKESMAS BALONGSARI

A. HAK SASARAN PROGRAM

1. Hak untuk mendapatkan informasi mengenai program
kesehatan, tujuan dan kegiatan yang dilaksanakan
2. Hak untuk mengikuti kegiatan- kegiatan program yang
dilaksanakan oleh puskesmas
3. Hak untuk mendapat perlakuan yang sama dalam kegiatan
Program
4. Hak untuk berperan aktif dalam kegiatan pemberdayaan
Program Kesehatan
5. Hak untuk memberikan Keluhan pelaksanaan Kegiatan Program
6. Berperan aktif dalam UKBM

B. KEWAJIBAN SASARAN PROGRAM

1. Memberikan data dan informasi serta kelengkapan yang
dibutuhkan oleh petugas pelaksana dalam kaitannya dengan
kegiatan program yang dilakukan dan diikuti oleh sasaran
2. Memberikan identitas yang jelas dan benar untuk pendataan
yang dibutuhkan oleh petugas pelaksana
3. Mengikuti dan mentaati aturan serta jadwal kegiatan program
yang dibuat sesuai kesepakatan
4. Mendorong kemandirian hidup sehat bagi keluarga dan
masyarakat di wilayah kerja Puskesmas Balongsari
 5. memelihara dan meningkatkan kesehatan perorangan, keluarga
dan masyarakat beserta lingkungannya
6. Meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup
sehat bagi setiap orang yang bertempat tinggal di wilayah kerja
Puskesmas Balongsari agar terwujud derajat kesehatan yang
setinggi- tingginya

C. HAK-HAK PASIEN PENGGUNA PELAYANAN:

1. mendapatkan penjelasan secara lengkap tentang tindakan medis
sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Nomor 29 tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 45 ayat (3);
2. meminta pendapat dokter atau dokter gigi lain;
3. mendapatkan pelayanan sesuai dengan kebutuhan medis;
4. menolak tindakan medis; dan
5. mendapatkan isi rekam medis;
6. memilih tenaga kesehatan (bila memungkinkan).
D. KEWAJIBAN-KEWAJIBAN PASIEN PENGGUNA PELAYANANS:
1. memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah
kesehatannya;
2. mematuhi nasihat dan petunjuk dokter atau dokter gigi;
3. mematuhi ketentuan yang berlaku di sarana pelayanan
kesehatan; dan
4. memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima (bagi
pasien BPJS, SKTM gratis dan bagi pasien umum ditarik sesuai
dengan Perda yang berlaku).

KEPALA UPTD. PUSKESMAS BALONGSARI,

dr. SRI HAWATI

Pembina Utama Madya
NIP 19621214 198903 2 006