PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BENOWO
Jl. Raya Benowo No. 7 Surabaya 60195
Telp. (031) 7405936

PENETAPAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS BENOWO
Nomor : 440 / A.II.SP.003.12/436.7.2.7/2016

TENTANG
HAK DAN KEWAJIBAN
PASIEN, SASARAN PROGRAM DAN PENYEDIA LAYANAN ATAU PETUGAS

KEPALA UPTD PUSKESMAS BENOWO,

Menimbang : a. bahwa puskesmas sebagai penyedia pelayanan kesehatan dasar

perlu menetapkan hak dan kewajiban pasien, sasaran program,
penyedia layanan atau petugas dalam penyenggaraan
pelayanan dan penyelenggaraan program ;
b. bahwa agar penyelenggaraan pelayanan dan penyelenggaraan
program dapat berjalan dengan optimal perlu disosialisasikan
hak dan kewajiban pasien,sasaran program dan penyedia
layanan atau petugas;
c. bahwa sehubungan dengan yang dimaksud pada huruf a dan b
di atas, diperlukan adanya penetapan Kepala UPTD
PuskesmaBenowo Hak Dan Kewajiban Pasien, Sasaran
Program Dan Penyedia Layanan Atau Petugas.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 116
tambahan lembaran Negara Nomor 4431);
2. Undang-Undang Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik
(Lembaran Negara tahun 2009 Nomor 112);
3. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara tahun 2009 Nomor 140 tambahan Lembaran
Negara Nomor 5063);
4. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012
 tentang Sistem Kesehatan Nasional, Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2012 Nomor 193;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2016 tentang
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 tahun 2016 tentang
Pedoman Manajemen Puskesmas;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 128 tahun 2004 tentang
Kebijakan Dasar Puskesmas;
10. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya Nomor 800/
11884/436.6.3/2015 tentang Akreditasi Puskesmas Kota
Surabaya tahun 2015;
11. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya Nomor 800/
20295/436.6.3/2016 tentang Akreditasi Puskesmas Kota
Surabaya tahun 2016 tentang Hak dan Kewajiban Pasien /
Pelanggan UPTD Puskesmas Kota Surabaya.

Menetapkan : PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BENOWO

TENTANG HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN, SASARAN
PROGRAM DAN PENYEDIA LAYANAN ATAU PETUGAS

KESATU : Menetapkan Hak Dan Kewajiban Pasien, Sasaran Program Dan

Penyedia Layanan Atau Petugas tercantum dalam Lampiran
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat penetapan ini;

KEDUA : Surat penetapan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan atau perubahan sebagaimana mestinya.
 Ditetapkan di Surabaya
Pada tanggal 20 Desember 2016
KEPALA UPTD PUSKESMAS BENOWO

dr.DWI SAPTA EDY PURNAMA

Penata Tk. I / III d
NIP 19761105 200701 1 009

LAMPIRAN I
 PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BENOWO
Nomor : 440 / A.II.SP.003.12/436.7.2.7/2016
Tanggal : 20 Desember 2016

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

PUSKESMAS BENOWO

A. HAK-HAK PASIEN:
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan pelayanan yang
berlaku di Puskesmas
2. Mendapatkan informasi atas :
a. Penyakit yang diderita
b. Tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan penyulis sebagai
akibat tindakan tersebut, cara mengatasinya dan alternatif lainnya
c. Upaya pencegahan agar penyakit tidak kambuh lagi atau pencegahan agar
anggota keluarga/orang lain tidak menderita penyakit yang sama
3. Meminta konsultasi medis
4. Menyampaikan pengaduan, saran, kritik, dan keluhan berkaitan dengan
pelayanan
5. Memperoleh layanan yang bermutu sesuai standar layanan puskesmas
6. Memperoleh informasi hasil pemeriksaan yang meliputi diagnosa dan tata cara
tindakan, tujuan, tindakan, alternatif tindakan, resiko, biaya dan komplikasi yang
mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan
7. Memilih dokter atau tenaga kesehatan sesuai dengan keinginan dan peraturan
yang berlaku ( bila memungkinkan)
8. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh
tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya kecuali untuk kasus-kasus
KLB (Kejadian Luar Biasa) dan kasus yang dapat membahayakan masyarakat
9. Keluarga dapat mendampingi saat menerima pelayanan kesehatan

B. KEWAJIBAN-KEWAJIBAN PASIEN:
1. Mendaftar dan mengambil antrian online
2. Menunjukkan :
a. Cetak nomor antrian online
 b. Kartu berobat Puskesmas Benowo
c. KTP atau KK fotocopy
d. Kartu Jaminan Kesehatan ( Askes / BPJS Kesehatan / KIS / Jamkesmas /
SKTM)
e. Bagi pasien yang melakukan kunjungan pertama kali, memberikan fotocopy
KTP, KK dan kartu Jaminan Kesehatan
3. Mengikuti alur pelayanan Puskesmas Benowo
4. Mentaati aturan pelayanan dan mematuhi nasehat serta petunjuk pengobatan
5. Memberikan informasi yangbenar dan lengkap tentang masalah kesehatannya
kepada tenaga kesehatan di Puskesmas
6. Bagi pasien yang tidak memiliki Asuransi Kesehatan, wajib membayar tindakan
yang dilakukan dokter sesuai dengan Peraturan Daerah

KEPALA UPTD PUSKESMAS BENOWO

dr.DWI SAPTA EDY PURNAMA

Penata Tk. I / III d
NIP 19761105 200701 1 009

LAMPIRAN II
PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BENOWO
 Nomor : 440 / A.II.SP.003.12/436.7.2.7/2016
Tanggal : 20 desember 2016

HAK DAN KEWAJIBAN SASARAN PROGRAM

PUSKESMAS BENOWO

A. HAK SASARAN PROGRAM

1. Memperoleh kejelasan informasi tentang kegiatan atau program yang akan
dilaksanakan
2. Berperan aktif dalam kegiatan-kegiatan yang dilaksanakan oleh puskesmas
3. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas kegiatan program UKM
4. Memperoleh informasi mengenai aturan dan tata nilai yang berlaku di UPTD
Puskesmas Benowo

B. KEWAJIBAN SASARAN PROGRAM

1. Memberikan data dan informasi serta kelengkapan yang dibutuhkan oleh petugas
dalam kaitannya dengan kegiatan yang dilakukan dan diikuti oleh sasaran
2. Memberikan identitas yang jelas dan benar untuk pendataan yang dibutuhkan oleh
petugas
3. Mengikuti dan mematuhi peraturan serta jadwal kegiatan yang dibuat sesuai
kesepakatan bersama
4. Mendukung program kegiatan UKM di wilayah UPTD Puskesmas Benowo
5. Meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang
yang bertempat tinggal di wilayah kerja Puskesmas agar terwujud derajat kesehatan
yang setinggi- tingginya

KEPALA UPTD PUSKESMAS BENOWO

dr.DWI SAPTA EDY PURNAMA

Penata Tk. I / III d
NIP 19761105 200701 1 009

LAMPIRAN III
 PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BENOWO
Nomor : 440 / A.II.SP.003.12/436.7.2.7/2016
Tanggal : 20 Desember 2016

HAK DAN KEWAJIBAN PENYEDIA LAYANAN ATAU PETUGAS

PUSKESMAS BENOWO

1. HAK PENYEDIA LAYANAN/PETUGAS

a. Memperoleh perlindungan hukum dalam melaksanakan tugas sesuai dengan
standar profesinya
b. Menolak permintaan pasien dan atau keluarganya untuk melakukan tindakan
yang bertentangan dengan standar profesi maupun hukum dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

2. KEWAJIBAN PENYEDIA LAYANAN/PETUGAS

a. Melakukan pelayanan sesuai dengan standar profesi dan prosedur tetap/SOP
pelayanan
b. Memberikan informasi pelayanan kepada pengguna layanan,baik itu
waktu,persyaratan, hasil dan biaya serta kompensasi pelayanan.
c. Memberikan teguran bagi pengunjung yang tidak mentaati ketentuan pelayanan
dan memberikan saran agar tidak terulang lagi
d. Berusaha untuk memenuhi kebutuhan pengguna layanan semaksimal mungkin,
sehingga tercapai kepuasan pengguna layanan
e. Melakukan pengukuran Indeks Kepuasan Masyarakat terhadap pelayanan

KEPALA UPTD PUSKESMAS BENOWO

dr.DWI SAPTA EDY PURNAMA

Penata Tk. I / III d
NIP 19761105 200701 1 009