Kab./Kota
Tanggal
Surveior
EP 2 2. Pendirian klinik
mempertimbangkan tata ruang
daera
EP 3 3. Pendirian Klinik
mempertimbangkan rasio jumlah
penduduk dan ketersediaan
pelayanan kesehatan
Jumlah 0
Jumlah 0
EP 3 3. Pengaturan ruang
mengakomodasi kepentingan
penyandang cacat, anak-anak, dan
orang usia lanjut
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Kriteria 1.3.5. Elemen Penilaian SKOR
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi
Pimpinan Klinik, Pemangku
jabatan dan pelaksana yang baru
untuk mengikuti orientasi dan
pelatihan.
Jumlah 0
EP 2
2. Ada mekanisme untuk
mengkomunikasikan tata nilai
dan tujuan Klinik kepada
pelaksana pelayanan, dan
pengguna pelayanan
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1220
CAPAIAN
Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Klinik
Bukti pertimbangan
rasio jumlah penduduk
dan ketersediaan
pelayanan
Bukti izin operasional
klinik, ijin mendirikan
bangunan, ijin prinsip,
dsb
pengamatan surveior
terhadap bangunan
klinik
Pengamatan surveior
thd Bangunan fisik
klinik apakah tidak
bergabung dengan
tempat tinggal atau
unit kerja yang lain
Pengamatan surveior
thd kemudahan akses,
keamanan, dan
kenyamanan ruangan
Bukti pelaksanaan
monitoring, hasil
monitoring
Bukti monitoring fungsi
prasarana
Bukti pelaksanaan
monitoring fungsi, hasil
monitoring
Bukti tindak lanjut thd
hasil monitoring
Daftar peralatan yang
perlu dikalibrasi
jadwal, dan bukti
pelaksanaan kalibrasi
Bukti analisis
kebutuhan tenaga
Regulasi tentang
Persyaratan kompetensi
untuk tiap jenis tenaga
yang ada: bisa
dituangkan dalam
bentuk SK, dalam
uraian jabatan, atau
dalam pola ketenagaan
bagaimana rencana
pemenuhan kebutuhan
Hasil evaluasi tenaga
pemenuhan kebutuhan
tenaga terhadap
persyaratan, rencana
pemenuhan kebutuhan,
dan tindak lanjut
Uraian tugas untuk tiap
tenaga yang ada (uraian
tugas untuk tiap
karyawan by name)
Stuktur organisasi
klinik yang ditetapkan
oleh Pemilik
SK Kepala klinik
tentang penetapan
Penanggung jawab tiap
jabatan pada struktur
Sebagai lampiran SK amati proses bagaimana proses
Kepala klinik tentang koordinasi antar unit koordinasi dan
penetapan penanggung kerja selama komunikasi
jawab, diatur alur pelaksanaan survei dilaksanakan di klinik
pertanggung jawaban
dan pelaporan, dan
mekanisme
pengarahan,
komunikasi dan
koordinasi antar posisi
dalam struktur dan
antara penanggung
jawab dengan
pelaksana, lengkapi
dengan SOP
Persyaratan kompetensi
para pimpinan klinik,
Penanggung jawab dan
Pelaksana kegiatan
yang merupakan
bagian dari uraian
tugas atau dituangkan
dalam SK Kepala
klinik atau pola
ketenaggan
Rencana
pengembangan
kompetensi
Pola ketenagaan,
pemetaan kompetensi
Kelengkapan file
kepegawaian untuk
semua pegawai di
klinik yang update
Bukti pelaksanaan
rencana pengembangan
kompetensi (STTPL,
sertifikat pelatihan,
dsb)
wawancara pada
SK Pimpinan klinik Bukti pelaksanaan karyawan ttg proses
tentang visi, misi, lokakarya pembahasan penyusunan visi, misi,
tujuan dan tata nilai visi, misi, tujuan, dan tujuan, dan tata nilai
klinik tata nilai f
SOP tentang sosialisasi Bukti pelaksanaan pemahaman staf
visi, misi, tujuan dan sosialisasi visi, misi, terhadap tata nilai dan
tata nilai klinik tujuan, dan tata nilai, tujuan klinik
flyer, brosur yang berisi
visi, misi, tujuan dan
tata nilai
SOP pelaksanaan
kegiatan-kegiatan
pelayanan baik
manajemen maupun
pelayanan klinis
Kebijakan, Pedoman,
dan SOP pengendalian
dokumen dan SOP
pengendalian rekaman
bukti pelaksanaan Bagaimana proses
Panduan penyusunan penyusunan pedoman penyusunan
pedoman, panduan, dan SOP sesuai dengan pedoman/panduan dan
kerangka acuan, dan prosedur yang disusun SOP
SOP
(panduan/pedoman tata
naskah)
Kebijakan Pimpinan
klinik tentang
komunikasi internal.
SOP komunikasi
internal
Dokumentasi
pelaksanaan
komunikasi internal dan
bahasan yang dibahas
Bukti
pendokumentasian
pelaksanaan
komunikasi internal.
bukti pelaksanaan
monitoring dan
penilaian kinerja dan
hasilnya
Bukti pelaksanaan
pertemuan perencanaan
untuk penyusunan
program dan anggaran.
Bukti keterlibatan
pemangku jabatan dan
pelaksanan dalam
monitoring dan evaluasi
capaian kinerja dan
penggunaan anggaran
SK dan uraian tugas
dan tanggung jawab
pengelola keuangan
Panduan penggunaan
anggaran.
SK penetapan dan
uraian tugas dan
tanggung jawab
pengelola keuangan.
Bagaimana proses
SK Pimpinan klinik pengelolaan data dan
tentang jenis data dan informasi di klinik
informasi yang perlu
disediakan di klinik
Panduan pengelolaan
data/informasi, SOP
pengelolaan data dan
informasi: SOP
pengumpulan,
penyimpanan, dan
retrieving (pencarian
kembali) data.
SK Pimpinan klinik
tentang hak dan
kewajiban sasaran
program dan pasien
pengguna pelayanan
klinik.
Brosur, leaflet, poster
ttg hak dan kewajiban
sasaran program dan
pasien/pengguna jasa
klinik. Bukti
pelaksanaan sosialisasi
dan pemahaman
karyawan akan hak dan
kewajiban pengguna
Kebijakan yang
menyatakan kewajiban
karyawan klinik untuk
memberikan pelayanan
dengan memperhatikan
hak dan kewajiban
masyarakat/pengguna.
Prosedur pelayanan
mencerminkan
perhatian terhadap hak
dan kewajiban
pengguna, misalnya
hak akan privasi, hak
untuk dijaga
kerahasiaan
SK Penetapan
Pengelola Kontrak
Kerja
Bukti pelaksanaan
monitoringdan evaluasi
kinerja pihak ketiga
pemeriksaan fasilitas
ke seluruh unit
pelayanan di klinik
Program pemeliharaan
dan bukti pelaksanaan
program pemeliharaan
Bukti pelaksanaan pemeriksaan fasilitas
program pemeliharaan ke seluruh unit
pelayanan di klinik
Ketersediaan tempat, pemeriksaan fasilitas
dan pemenuhan ke seluruh unit
persyaratan pelayanan di klinik
penyimpanan
Bukti pelaksanaan
pemeliharaan
kendaraan
Dokumen pencatatan
dan pelaporan barang
inventaris.
0.00%
SIMULASI REKOMENDASI
Sampling simulasi pemeliharaan
peralatan misal dental unit,
peralatan lab, dsb
mintalah beberapa karyawan
untuk mensimulasikan tindakan
mereka ketika melaksanakan
kegiatan pelayanan yang
memperhatikan hak
pasien/pengguna
tanyakan pada
pasien/masyarakat tentang
pemahaman mereka ttentang
hak dan kewajiban mereka
simulasi pelaksanaan
kebersihan, terutama pada
penanganan tumpahan cairan
tubuh atau B3
simulasi pemeliharaan
kendaraan terutama ambulans
dan puskesling, cek
kelengkapan peralatan, cek
fungsi kendaraan ambulans
yang siap pakai
BAB.II
Klinik :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
KRITERIA 2.6.6.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
menjamin kesinambungan pelayanan
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
KRITERIA 2.9.1. SKOR
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
KRITERIA 2.10.2. SKOR
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
Jumlah 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN 0
BAB.II. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
SK Kepala Klinik
tentang Kebijakan
Pelayanan Klinis
(mulai dari
pendaftaran
sampai dengan
pemulangan dan
rujukan), Panduan
pendaftaran, SOP
pendaftaran
Bagan alur
pendaftaran
Bukti pelaksanaan
sosialisasi, bukti
pelaksanaan
monitoring
kepatuhan thd
prosedur
pendaftaran
SOP pendaftaran,
SOP identifikasi
pasien
Media informasi
di tempat
pendaftaran
Hasil evaluasi
terhadap
penyampaian
informasi di
tempat
pendaftaran
SPO Brosur, leaflet,
penyampaian poster,
informasi pada ketersediaan
pasien/masyaraka informasi tentang
t (lihat 1.1.1) sarana pelayanan,
antara lain tarif,
jenis pelayanan,
rujukan,
ketersediaan
tempat tidur untuk
Klinik
perawatan/rawat
inap dan informasi
lain yang
dibutuhkan
Logbook (catatan)
tanggapan petugas
ketika diminta
informasi oleh
pelanggan. Hasil
evaluasi terhadap
tanggapan petugas
atas permintaan
informasi
Ketersediaan
media informasi
ttg hak dan
kewajiban pasien
Bukti sosialisasi
hak dan kewajiban
pasien/pelanggan
pada petugas
bukti-bukti
pelaksanaan
penyampaian
informasi ttg hak
dan kewajiban
pasien
pemenuhan
persyaratan
kompetensi
petugas
pendaftaran, bukti
pelatihan/sosialisa
si ttg hak dan
kewajiban pasien
Persyaratan
kompetensi
petugas, pola
ketenagaan, dan
kesesuaian
terhadap
persyaratan
kompetensi dan
pola ketenagaan,
pelatihan yang
diikuti
SOP alur
pelayanan pasien
Bukti sosialisasi
SOP alur
pelayanan. Hasil
evaluasi
pemahaman
petugas tentang
alur pelayanan
Bukti
penyampaian
informasi ttg
tahapan pelayanan
klinis kepada
pasien
Brosur, papan
pengumuman
tentang jenis dan
jadwal pelayanan
Bukti-bukti
pelaksanaan
rujukan.pelayanan
Perjanjian kerja klinis dengan
sama dengan fasiltas pelayanan
sarana kesehatan kesehatan yang
untuk rujukan bekerjasama
klinis, rujukan
diganostik, dan
rujukan
konsultatif,
Bukti pelaksanaan
pertemuan dan
hasil identifikasi
hambatan bahasa,
budaya, bahasa,
kebiasaan dan
penghalang lain.
Bukti upaya
tindak lanjut
untuk mengatasi
jika ada pasien
dengan hambatan
bahasa, budaya,
kebiasaan, dan
penghalang lain
dalam pelayanan.
Bukti adanya
pelaksanaan
tindak lanjut
untuk mengatasi
jika ada pasien
dengan hambatan
bahasa, budaya,
kebiasaan, dan
penghalang lain
dalam pelayanan.
SOP pengkajian
awal klinis
(screening), yang
meliputi kajian
medis, kajian
penunjang medis,
misalnya kajian
gizi, dan kajian
keperawatan
Persyaratan Bukti hasil
kompetensi, pola kesesuaian tenaga
ketenagaan, dan yang ada dengan
kondisi persyaratan
ketenagaan yang kompetensi
memberikan
pelayanan klinis
SOP pelayanan
medis, SOP
asuhan
keperawatan, dan
asuhan profesi
kesehatan yang
lain
Dalam kebijakan
pelayanan klinis
agar tercantum
keharusan praktisi
klinis untuk tidak
melakukan
pengulangan yang
tidak perlu baik
dalam
pemeriksaan
penunjang
maupun
pemberian terapi.
SOP pengkajian
mencerminkan
pencegahan
pengulangan yang
tidak perlu
Pedoman/SOP
Triase
Bukti pelaksanaan
pelatihan dan
bukti sertifikat
kompetensi
petugas yang
melayanai di
gawat darurat
SOP rujukan
pasien emergensi
(yang memuat
proses stabilisasi,
dan memastikan
kesiapan tempat
rujukan untuk
menerima
rujukan)
bukti kelengkapan
STR, SIP, SIK
petugas pemberi
asuhan pelayanan
klinis. Bukti
pelaksanaan
kajian dalam
rekam medis
dilakukan oleh
tenaga kesehatan
yang kompeten
Dalam SK Ka
Klinik tentang
kebijakan SOP
penangan kasus
yang
membutuhkan
penanganan
secara tim antar
profesi bila
dibutuhkan
(termasuk
pelaksanaan
perawatan
kesehatan
masyarakat/home
care) pelayanan
klinis
memuat :”jika
diperlukan
pananganan
secara tim wajib
dibentuk tim
kesehatan antar
profesi”
SOP
pendelegasian
wewenang klinis
Persyaratan Bukti mengikuti
pelatihan yang pelatihan:sertifikat
harus diikuti oleh , kerangka acuan
petugas, jika tidak pelatihan
tersedia tenaga
kesehatan
profesional yang
memenuhi syarat
Daftar inventaris
peralatan klinis di
Dokumen
eksternal: Standar
peralatan klinis di
Klinik Klinik,
Bukti evaluasi
kelengkapan
peralatan
SOP Jadual
pemeliharaan pemeliharaan,
peralatan, SOP jadual kalibrasi
sterilisasi Bukti pelaksanaan
peralatan yang pemeliharaan alat
perlu disterilisasi, dan kalibrasi
jadwal
pemeliharaan alat
SOP Bukti pelaksanaan
pemeliharaan pemeliharaan
sarana (gedung), sarana, dan
jadwal peralatan.Bukti
pelaksanaan, SOP pengecekan
sterilisasi peralatan yang
peralatan yang telah
perlu disterilkan. disterilisasi.ukti
Kebijakan monitoring
pemeliharaan penggunaan
sarana dan peralatan
peralatan, dan disposable
kebijakan
menjamin
keamanan
peralatan yang
digunakan
termasuk tidak
boleh
menggunakan
ulang (reuse)
peralatan yang
disposable.
Kebijakan
pelayanan klinis
memuat Kebijaka
n penyusunan
rencana layanan.
SOP penyusunan
rencana layanan
medis. SOP
penyusunan
rencana layanan
terpadu jika
diperlukan
penanganan
secara tim.
Bukti Sosialisasi
tentang kebijakan
pelayanan klinis,
dan prosedur
penyusunan
rencana layanan
medis, dan
layanan terpadu
Kebijakan,
panduan, dan
Bukti evaluasi
SOP audit klinis
kesesuaian
layanan klinis
dengan rencana
terapi/rencana
asuhan (bukti
pelaksanaan audit
klinis)
Bukti evaluasi
terhadap
pelaksanaan
tindak lanjut
SK Kepala Klinik
tentang hak dan
kewajiban pasien
yang di dalamnya
memuat hak
untuk memilih
tenaga kesehatan
jika
dimungkinkan
Dokumentasi
pelaksanaan
asuhan sesuai
dengan berbagai
disiplin praktisi
klinis yang terkait
dalam rekam
medis
Bukti identifikasi
risiko pada saat
kajian pasien
Bukti catatan
risiko pengobatan
dalam rekam
medis. Bukti
edukasi pasien ttg
efek samping dan
risiko pengobatan
Dokumentasi
SOAP pada rekam
medis
Bukti catatan
pendidikan pasien
pada rekam medis
Bukti pelaksanaan
informed consent
Daftar tindakan formulir informed
yang memerlukan consent
informed consent,
Kebijakan,
panduan dan SOP
informed consent
Bukti
dokumentasi
informed consent
Bukti evaluasi dan
tindak lanjut thd
pelaksanaan
informed consent
(audit thd
pelaksanaan
informed consent)
Kebijakan,
panduan, dan
SOP rujukan
(dalam panduan
rujukan
disebutkan
kriteria rujukan)
Bukti rujukan
pasien (cocokan
dengan kriteria
rujukan
SOP periapan
pasien/keluarga
untuk rujukan
Bukti pelaksanaan
komunikasi
dengan faskes
yang menjadi
tujuan rujukan
Bukti perjanjian
kerjasama dengan
fasilitas rujukan
Bukti resume
klinis pada pasien
rujukan
Panduan Praktik
Klinis dan SOP-
SOP klinis
Acuan yang
digunakan untuk
menyusun PPK
maupun SOP
klinis
Bukti pelaksanaan
audit/compliance
thd SOP
Bukti kelengkapan
SOAP pada rekam
medis, cocokan
kesesuaian dengan
kondisi pasien
(pada saat telaah
rekam medis
tertutup/terbuka)
Bukti
dokumentasi
SOAP pada rekam
medis
Catatan dalam
rekam medis
tentang
perkembangan
pasien,
perubahanrencana
layanan, dan
pelaksanaan
layanan
Catatan dalam
rekam medis
tentang
perkembangan
pasien,
perubahanrencana
layanan, dan
pelaksanaan
layanan
Bukti pelaksanaan
informed consent
Daftar kasus-
kasus gawat
darurat/berisiko
tinggi yang biasa
ditangani. Bukti
pelaksanaan
pertemuan untuk
mengidentifikasi
kasus-kasus gawat
darurat dan
berisiko tinggi
Kebijakan
pelayanan klinis
memuat kebijakan
tentang
penanganan
pasien gawat
darurat,SOP
penanganan
pasien gawat
darurat
Kebijakan
pelayanan klinis
memuat kebijakan
tentang
penanganan
pasien berisiko
tinggi.SOP
penanganan
pasien berisiko
tinggi
Bukti PKS dengan
sarana kesehatan
lain, jika tidak
tersedia pelayanan
gawat darurat 24
jam
Kebijakan,
panduan, dan
SOP
kewaspadaan
universal thd
infeksi dan
penanganan
pasien berisiko
tinggi
Kebijakan,
panduan, dan
SOP pemberian
obat/cairan
intravena
SK ttg indikator
untuk monitoring
dan evaluasi
pelayanan klinis
(dapat disatukan
dengan SK
indikator kinerja,
lihat 1.3.1)
Bukti pelaksanaan
monitoring dan
evaluasi terhadap
layanan klinis
dengan
menggunakan
indikator yang
ditetapkan
Bukti data hasil
pengumpulan
indikator
Kebijakan.
panduan dan SOP
identifikasi
keluhan pasien
dan penanganan
keluhan (lihat
1.2.6. EP 1)
Kebijakan,
panduan, dan
SOP untuk
analisis dan
tindak lanjut
terhadap keluhan
(lihat 1.2.6. EP 2)
Bukti tindak
lanjut terhadap
kelihan (lihat
1.2.6. EP 3)
Bukti dikumentasi
dan tindak lanjut
thd keluhan
pelanggan
SK Kepala Klinik
tentang kebijakan
pelayanan
klinis/pedoman
pelayanan kinis
memuat
kewajiban untuk
menghindari
pengulangan yang
tidak perlu, antara
lain dengan cara:
penulisan lengkap
dalam rekam
medis: semua
pemeriksaan
penunjang
diagnostik
tindakan dan
pengobatan yang
diberikan pada
pasien dan
kewajban perawat
dan petugas
kesehatan lain
untuk
mengingatkan
pada dokter jika
terjadi
pengulangan yang
tidak perlu.
Dalam SOP
layanan klinis
memuat jika
terjadi
SK Kepala Klinik
tentang pelayanan
klinis, pedoman
pelayanan klinis
juga memuat
kewajiban untuk
menjamin
kesinambungan
dalam
pelayanan.SOP-
SOP layanan
klinis yang berisi
alur pelayanan
klinis,
pemeriksaan
penunjang,
pengobatan/tindak
an dan rujukan
yang menjamin
kesinambungan
layanan
Kelengkapan
pendokumentasian
rekam medis baik
tindakan,
pengobatan
maupun
pemeriksaan
penunjang sebagai
upaya untuk
mencegah
pengulangan yang
tidak perl
Kebijakan,
panduan, SOP
penolakan/tidak
melanjutkan Form
pengobatan penyampaian
informasi jika
menolak atau
tidak melanjutkan
pengobatan dan
form penolakan
atau tidak
melanjutkan
pengobatan, dan
bukti form yang
terisi jika ada
pasien yang
menolak atau
tidak melanjutkan
pengobatan
bukti dokumentasi
penyampaian
informasi jika
pasien
menolak/tidak
melanjutkan
pengobatan
sda
sda
Ketersediaan
pelayanan sesuai
dengan kebijakan
bukti pelaksana
adalah petugas
yang kompeten
Kebijakan dan
SOP pemberian
anestesi lokal dan
sedasi di Klinik.
SK tentang jenis-
jenis sedasi yang
dapat dilakukan
di Klinik.SK
tentang
persyaratan
tenaga kesehatan
yang mempunyai
kewenangan
melakukan sedasi
bukti pelaksanaan
monitoring dalam
rekam medis
bukti pencatatan
dalam rekam
medis memuat
jenis
anestesi/sedasi,
dan tehnis
anestesi/sedasi
yang dilakukan
Catatan pada
rekam medis yang
membuktikan
pelaksanaan
kajian sebelum
dilakukan
pembedahan
Catatan pada
rekam medis yang
membuktikan
adanya rencana
asuhan tindakan
bedah
Catatan pada
rekam medis yang
membuktikan
adanya penjelasan
oleh dokter ttg
risiko, manfaat,
komplikasi
postensial, dan
alternatif kepada
pasien/keluarga
bukti informed
consent pada
kasus pembedahan
(lihat pada saat
telaah rekam
medis)
SOP-SOP
tindakan
pembedahan
Bukti catatan
rekam medis
berisi laporan
operasi
Bukti catatan
rekam medis
berisi monitoring
selama dan setelah
pembedahan
Kebijakan/ Bukti catatan
pedoman dalam rekam
pelayanan klinis medis thd
memuat pelaksanaan
kewajiban praktisi penyuluhan/pendi
klinis untuk dikan
melakukan pasien/keluarga
penyuluhan dan
pendidikan
pasien.
Bukti catatan
dalam rekam
medis thd
pelaksanaan
penyuluhan/pendi
dikan
pasien/keluarga
yang berisi
sebagaimana
diminta pada EP 2
cek ketersediaan
panduan, dan cek
catatan ttg metoda
yang digunakan
dalam
memberikan
penyuluhan/pendi
dikan pada pasien
bukti catatan
asesmen status
gizi pasien pada
rekam medis
(ADIME)
Bukti catatan
dalam rekam
medis ttg edukasi
pasien terkait
dengan
pembatasan diit
(pada kasus-kasus
yang memerlukan
pembatasan diit),
jika keluarga
menyediakan
makanan sendiri
SOP penyiapan
makanan dan
distribusi
makanan
mencerminkan
upaya
mengurangi risiko
terhadap
kontaminsasi dan
pembusukan
Jadual
pelaksanaan
distribusi
makanan, catatan
pelaksanaan
kegiatan distribusi
makanan
Bukti Pelaksanaan
asuhan gizi pada
pasien dengan
risiko nutrisi
Bukti pelaksanaan
monitoring status
gizi pada rekam
medis
Bukti catatan
dalam rekam
medis ttg respons
pasien thd asuhan
gizi yang
diberikan
SOP pemulangan
dan tindak lanjut
Kebijakan
pelayanan klinis
juga memuat
siapa yang
berhak/bertanggu
ng jawab untuk
memulangkan
pasien (DPJP)
Kebijakan
pelayanan klinis
yang memuat
kriteria
pemulangan
dan/tindak lanjut
pasien
Bukti pelaksanaan
tindak lanjut
SOP tindak lanjut rujukan balik
terhadap umpan
balik dari sarana
kesehatan rujukan
yang merujuk
balik
SOP alternatif Bukti
penanganan penyampaian
pasien yang informasi tentang
memerlukan (dan penyediaan)
rujukan tetapi alternative
tidak mungkin pelayanan pada
dilakukan pasien yang
semestinya
dirujuk tatapi
tidak mungkin
dirujuk
Bukti pemberian
informasi tentang
tindak lanjut
layanan pada saat
pemulangan atau
rujukan
Bukti bahwa
pasien paham
tentang informasi
yang diberikan
(dapat berupa
paraf pada form
informasi yang
disampaikan)
SOP pemulangan Bukti evaluasi thd
pasien/rujukan pelaksanaan
yang didalamnya prosedur
memuat penyampaian
penyampaian informasi tindak
informasi tindak lanjut pada saat
lanjut pada saat pemulangan/rujuk
pemulangan atau an
rujukan
Catatan dalam
rekam medis yang
menyatakan
informasisebagai
mana diminta
pada EP 2 sudah
diberikan
Kebijakan/ bukti pelaksanaan
panduan/SOP rujukan sesuai
rujukan yang kriteria rujukan
memuat kriteria
rujukan
bukti pelaksanaan
rujukan sesuai
kriteria rujukan
yang
ditandatangani
pasien atau
keluarga
si Pasien (LKPP).
Bagan alur
pendaftaran
Observasi thd pemahaman petugas
proses pendaftaran ttg prosedur
pasien yang pendaftaran
dilakukan oleh
petugas pendaftaran
Ketersediaan media
informasi di tempat
pendaftaran.
wawancara pada
pasien: apakah pasien
mendapatkan
informasi sesuai yang
mereka butuhkan
Pengamatan wawancara pada
terhadap pasien: apakah
komunikasi petugas mudah mendapat
dan pasien pada saat informasi seperti
pendaftaran yang diminta pada
EP 3
Pengamatan
terhadap
komunikasi petugas
dan pasien pada saat
pendaftaran
Ketersediaan
informasi tentang
fasilitas rujukan,
MOU dengan
tempat rujukan
Ketersediaan
informasi tentang
bentuk kerjasama
dengan fasilitas
rujukan lain
proses pelayanan Pemahaman petugas simulasi petugas ttg
rawat jalan/rawat ttg hak dan pelayanan yang
inap yang kewajiban pasien memperhatikan hak dan
memperhatikan hak kewajiban pasien
dan kewajiban
pasien
observasi proses
pendaftaran:
keramahan, sikap
tanggap, dan
efisiensi dalam
proses pendaftaran
proses pelaksanaan
koordinasi
Proses pemberian
pelayanan yang
memperhatikan hak
dan kewajiban
pasien
pemahaman petugas
ttg prosedur
pelayanan klinis
proses pelaksanaan
kajian oleh tenaga
yang kompeten
kelengkapan SOAP
pada telaah rekam
medis baik tertutup
maupun terbuka
apakah ada pilihan
bagi pasien untuk
memilih tenaga
kesehatan yang
memberi pelayanan
proses pelayanan
dengan pendekatan
tim
bukti SOAP pada
telaah rekam medis
dan kejelasan
tahapan waktu
pelayanan,
misalnya: kapan
tindakan akan
dilakukan, kapan
pasien harus kontrol
Proses asesmen
risiko pada saat
kajian awal pasien
Proses edukasi
pasien ttg efek
samping dan risiko
pengobatan
Tanyakan bagaimana
proses monitoring
dan evaluasi layanan
klinis
Tanyakan bagaimana
proses/upaya untuk
mencegah terjadinya
pengulangan yang
tidak perlu
Tanyakan bagaimana
proses/upaya untuk
menjamin
kesinambungan
pelayanan pada
pasien
Tanyakan bagaimana
integrasi pelayanan
klinis dan penunjang
untuk mencegah
terjadinya
pengulangan yang
tidak perlu
Menanyakan Simulasi ttg apa yang
bagaiaman proses dilakukan oleh petugas,
jika pasien jika pasien
menolak/tidak menolak/tidak
melanjutkan melanjutkan
pengobatan pengobatan (berikan
skenario kasus)
tanyakan informasi
apa saja yang
disampaikan petugas
pada pasien/keluarga
jika menlak atau
tidak melanjutkan
pengobatan
sda
sda sda
sda sda
Amati proses tanyakan bagaimana
pemberian anestesi pelaksanaan anestesi
dan monitoring dan monitoringnya
selama pemberian
anestesi (jika ada
kasus)
Tanyakan pada
dokter bagaimana
proses asesmen,
rencana pembedahan,
tindakan
pembedahan, dan
penyampaian
informasi pada
pasien
lakukan observasi Tanyakan bagaimana Mintalah simulasi
pelaksanaan melakukan pelaksanaan edukasi
pendidikan/penyulu penyuluhan/pendidik pasien (surveior dapat
han pada pasien, an pada pasien jika memberikan skenario
perhatikan metoda pasien mempunyai kasus)
dan media yang keterbatasan/kendala
digunakan (bahasa,
pendengaran,
penglihatan, dsb)
Lakukan observasi
proses penyediaan
makanan pada
pasien rawat inap:
perhatikan apakah
disediakan secara
reguler
Lakukan wawancara
pada pasien/keluarga
dan petugas gizi:
apakah dan
bagaimana edukasi
tentang diit diberikan
pada pasien/keluarga,
jika pasien/keluarga
membawa makanan
sendiri
proses penyiapan
makanan apakah
mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan,
perhatikan higiene
dalam penyiapan
makanan
proses penyimpanan
makanan apakah
mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan
Tanyakan pada
pasien dan petugas
gizi, jika ada
permintaan khusus
atau pasien dengan
kebtuhan khusus
tanyakan pada
petugas apakah
tersedia peluang
untuk memilih sarana
rujukan dan
bagaimana informasi
ttg pilihan tsb
disampaikan
REKOMENDASI
Klinik :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
KRITERIA 3.4.1. SKOR
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0
BAB.III. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
Pola ketenagaan,
persyaratan kompetensi,
ketentuan jam buka
pelayanan: perhatikan
apakah jenis dan jumlah
tenaga sesuai dengan
yang ada pada pola
ketenagaan
Pemenuhan persyaratan
kompetensi (cek profil
kepegawaian petugas
laboratorium apakah
Persyaratan kompetensi memenuhi persyaratan
analis/petugas kompetensi yang
laboratorium ditetapkan)
Kebijakan/panduan
pelayanan laboratorium
dan SOP permintaan
pemeriksaan,
penerimaan spesimen,
pengambilan dan
penyimpanan specimen
SOP pemeriksaan
laboratorium
Bukti monitoring
kepatuhan terhadap
prosedur pelayanan lab,
dan tindak lanjutnya
Kebijakan pelayanan
lab (didalamnya
termasuk kebijakan
pelayanan di luar jam
kerja) dan SOP
pelayanan di luar jam
kerja
Kebijakan pelayanan
lab (didalamnya
termasuk kebijakan
pemeriksaan lab yang
berisiko tinggi) SOP
pemeriksaan
laboratorium yang
berisiko tinggi
Kebijakan pelayanan
lab (didalamnya
termasuk kebijakan
keselamatan kerja, dan
kewajiban penggunaan
APD) SOP kesehatan
dan keselamatan kerja
bagi petugas
Bukti monitoring
penggunaan APD dan
tindak lanjutnya
Kebijakan pelayanan
lab memuat waktu
penyampaian laporan
hasil pemeriksaan
laboratorium dan
pemeriksaan lab cito
Bukti pertemuan
kolaboratif untuk
menentukan kriteria
hasil lab yang krities,
SOP pelaporan hasil dan menyusun prosedur
pemeriksaan pelaporan hasil lab kritis
laboratorium yang
kritis,
panduan/SOP
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium yang
kritis memuat nilai
ambang kritis untuk
tiap tes
Panduan/SOP
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium yang
kritis, memuat siapa
dan kepada siapa hasil
kritis dilaporkan
Panduan/SOP
pelaporan hasil lab
kritis menyebutkan
bagaimana pencatatan
hasil lab kritis tersebut
pada rekam medis
Bukti monitoring
pemeriksaan hasil lab
kritis, tindak lanjut
monitoring, rapat-rapat
mengenai monitoring
pelaksanaan pelayanan
laboratorium
Kebijakan pelayanan
lab memuat juga
tentang menyatakan
kapan reagensia tidak
tersedia (batas buffer
stock untuk melakukan
order)
SOP penyimpanan dan
distribusi reagensia
Kebijakan tentang
rentang nilai yang
menjadi rujukan hasil
pemeriksaan
laboratorium
bukti form laporan hasil
pemeriksaan lab
mencantumkan rentang
nilai
Laporan hasil
Mewajibkan lab yang pemeriksaan
bekerja sama untuk laboratorium luar
mencantumkan rentang
nilai (lihat pada
dokumen PKS)
Bukti pelaksanaan dan
Hasil evaluasi rentang
nilai dan tindak lanjut
Kebijakan/panduan
pelayanan lab memuat
ketentuan tentang
pengendalian mutu
laboratorium. SOP
pengendalian mutu
laboratorium (prosedur
PMI, prosedur PME,
dan Prosedur PDCA)
Bukti pelaksanaan
kalibarasi dan catatan
validasi instrumen
Bukti-bukti
catatan/dokumentasi
pelaksanaan kalibrasi
atau validasi
Bukti pelaksanaan
perbaikan
Bukti pelaksanaan PME
Bukti pelaksanaan
program
Kerangka
acuan/rencana program
keselamatan/keamanan
laboratorium,
Bukti pelaksanaan
manajemen risiko di
laboratorium (bukti
pelaksanaan FMEA dan
adanya risk register
pelayanan lab)
Bukti pelaksanaan
orientasi untuk prosedur
dan praktik
keselamatan/keamanan
kerja
Bukti pelaksanaan
pendidikan dan pelatihan
bagi petugas lab jika ada
prosedur baru atau
penggunaan bahan
berbahaya atau peralatan
yang baru
Kebijakan/Panduan
pelayanan farmasi,
yang didalamnya
memuat metoda untuk
menilai,
mengendalikan
penyediaan dan
penggunaan obat.SOP
penilaian dan
pengendalian
penyediaan dan
penggunaan obat
Kebijakan pelayanan
farmasi yang di
dalamnya memuat jam
buka pelayanan
farmasi. Untuk Klinik
dengan pelayanan
gawat darurat buka
pelayanan obat 24 jam
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
tentang petugas yang
berhak menyediakan
obat
Kebijakan pelayanan
faramasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
petugas yang diberi
kewenangan dalam
penyediaan obat jika
petugas yang
memenuhi persyaratan
tidak ada, dan
kewajiban untuk
mengikuti pelatihan
khusus
Kebijakan pelayanan
farmasi memuat
ketentuan tentang
peresepan, pemesanan,
dan pengelolaan obat.
SOP peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
tentang larangan
memberikan obat
kadaluwarsa, dan upaya
untuk meminalkan
adanya obat
kadaluwarsa dengan
system FIFO dan
FEFO.SOP penyiapan
obat/pemberian obat
pada pasien,memuat:
dilakukan pengecekan
apakah obat yang
diberikan kadaluwarsa
atau tidak untuk
menjaga tidak
terjadinya pemberian
obat kedaluwarsa,
Bukti pelaksanaan
pengawasan dan tindak
lanjut thd hasil
pengawasan
Kebijakan pelayanan
faramasi yang
didalamnya memuat
ketentuan yang berhak
meresepkan obat-obat
psikotropika dan
narkotika. SOP
peresepan psikotropika
dan narkotika
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
rekonsiliasi obat.SOP
penggunaan obat yang
dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga
bukti pelaporan
SOP pengawasan dan penggunaan obat
pengendalian psiktropika dan
penggunaan narkotika
psikotropika dan
narkotika
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
tenteng persyaratan
penyimpanan obat.
SOP penyimpanan obat
Kebijakan, panduan,
SOP penanganan obat
kadaluwarsa/rusak
bukti penanganan obat
kadaluwaras/rusak
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
pencatatan,
pemantauan, pelaporan
efek samping obat, dan
KTD. SOP pencatatan,
pemantauan, pelaporan
efek samping obat,
KTD,
Laporan kesalahan
pemberian obat dan
KNC
SK Penanggung jawab
tindak lanjut terhadap
pelaporan insiden
kesalahan pemberian
obat (lihat juga pada
Bab 9 ttg pelaporan
insiden keselamatan
pasien)
Kebijakan pelayanan
farmasi didalamnya
memuat ketentuan
tentang penyediaan dan
penyimpanan,
monitoring dan
penggantian obat
emergensi. SOP
penyediaan,
penyimpanan,
monitoring, dan
penggantian obat-obat
emergensi di unit kerja.
Daftar obat emergensi
di unit pelayanan
bukti pelaksanaan
monitoring dan
penggantian obat
emergensi
Kelengkapan berkas
perijinan yang diminta
oleh peraturan
perundangan. Dokumen
eksternal:Peraturan
perundangan tentang
pelayanan
radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan
Kerangka program pengamanan
acuan/panduan radiasi
program dan SOP
pengamanan radiasi
Cek apakah program
keamanan dan
keselamatan pelayanan
radiodiagnotik masuk
dalam program mutu dan
keselamatan pasien di
Klinik
Kebijakan pelayanan
radiodiagnostik dan
SOP pelayanan
radiodiagnostik yang
sesuai dengan peraturan
perundangan yang
berlaku
SK penanggung jawab
dan petugas
pemeriksaan
radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan
pemeriksaan oleh tenaga
yang kompeten (cek file
kepegawaian, cocokan
dengan pola
ketenagaan/persyaratan
petugas)
Bukti interpertasi oleh
petugas yang kompeten
Bukti pemenuhan
kebutuhan staf (cek
dengan pola ketenagaan)
SK tentang ketetapan
kerangka waktu
pelaporan hasil
pemeriksaan
hasil monitoring, dan
tindak lanjut monitoring
thd ketepatan waktu
pelaporan hasil
bukti pelaksanaan
Rencana program
pemeliharan peralatan
radiologi
Cek isi program apakah cek bukti pelaksanaan
termasuk inventarisasi inventarisasi: daftar
inventarisasi
dokumentasi
pelaksanaan testing,
perawatan, dan kalibrasi
SK tentang film,
reagensia, dan
perbekalan yang harus
disediakan
Hasil evaluasi terhadap
ketersediaan X-ray film,
reagensia dan perbekalan
yang lain
Bukti monitoring
penyimpanan dan
distribusi sesuai dengan
SOP
hasil
monitoring.evaluasi, dan
tindak lanjut
Pemberian label pada
semua perbekalan
Kebijakan pelayanan
radiodiagnostik
didalamnya memuat
persyaratan
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik tentang
persyaratan. SK
penetapan penanggung
jawab pelayanan
radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan
monitoring ketertiban
adminstrasi
radiodiagnostik
Rencana program Bukti pelaksanaan
pengendalian mutu program pengendalian
pelayanan mutu, pelaporan, tindak
radiodiagnostik (yang lanjut
terintegrasi dengan
rencana program mutu
dan keselamatan
pasien)
Bukti pelaksanaan
program control mutu
Rencana program
pengendalian mutu
radiodiagnostik
Cek apakah dalam Bukti pelaksanaan
rencana program program control mutu
pengendalian mutu
termasuk validasi
metoda tes
Keputusan tentang
pembakuan singkatan
Kebijakan pengelolaan
rekam medis yang
didalamnya berisi
tentang ketentuan akses
terhadap rekam medis,
Pedoman pengelolaan
rekam mdis, dan SOP
tentang akses terhadap
rekam medis
Ketetapan tentang
pemberian hak akses
kepada praktisi
kesehatan yang boleh
mengakses
Cek apakah dalam
kebijakan atau
pedoman pengelolaan
rekam medis bahwa
ada ketentuan bahwa
hak akses
mempertimbangkan
kerahasiaan dan
keamanan
Kebijakan pengelolaan
rekam medis yang
didalamnya berisi
ketentuan tentang
keharus tiap pasien
mempunyai satu rekam
medis dan metode
identifikasi pasien
(minimal dua cara
identifikasi yang
relative tidak berubah)
bukti pelaksanaan
penilaian kelengkapan
dan ketepatan isi rekam
medis, hasil dan tindak
lanjut penilaian
SOP untuk menjaga
kerahasiaan rekam
medis
Program pelatihan
penanggulangan
kebakaran. SOP
penanggulangan
kebakaran
SK dan SOP
pemantauan,
pemeliharaan,
perbaikan sarana dan
peralatan
Program/jadual
pemeliharaan alat Pelaksanaan inspeksi,
pemantauan,
pemeliharaan, dan
perbaikan alat sesuai
prosedur
Dokumen pelaksanaan
pemantauan
pemeliharaan dan
perbaikan
SK, Panduan
pengelolaan bahan
berbahaya dan SOP
inventarisasi,
pengelolaan,
penyimpanan dan
penggunaan bahan
berbahaya
Bukti pelaksanaan
penanganan limbah
berbahaya. Bukti
pemantauan, evaluasi
dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan
kebijakan dan prosedur
penanganan limbah
berbahaya
Rencana program
keamanan lingkungan
fisik Klinik
SK penanggung jawab
pengelolaan keamanan
lingkungan fisik Klinik
Cek apakah Rencana
program keamanan
lingkungan fisik klinik
memuat: perencanaan,
pelaksanaan,
pendidikan dan
pelatihan petugas,
pemantauan, dan
evaluasi
Bukti pelaksanaan
program.Bukti
monitoring, evaluasi dan
tindak lanjut
Kebijakan pengelolaan
alat yang habis
digunakan, yang
didalamnya berisi
ketentuan tentang
pemilahan alat yang
bersih dan kotor,
sterilisasi alat,
peralatan yang
membutuhkan
penanganan khusus,
dan penempatan
alat.SOP memisahkan
alat yang bersih dan
alat yang kotor, SOP
sterilisasi, SOP
penanganan alat yang
membutuhkan
perawatan khusus. SOP
penyimpanan alat.
SOP penyimpanan alat
yang membutuhkan
persyaratan khusus
Kebijakan, panduan,
dan SOP sterilisasi
bukti pelaksanaan
pemantauan, hasil
pemantauan, tindak
lanjut pemantauan
Daftar inventaris
peralatan klinis di Klinik
SK penanggung jawab
pengelolaan peralatan
dan kalibrasi
Rencana/Jadual
pengendalian alat,
testing, dan perawatan
secara rutin. SOP
kontrol peralatan,
testing, dan perawatan
secara rutin untuk
peralatan klinis yang
digunakan
Bukti pelaksanaan
perawatan dan uji
fungsi. Bukti monitoring
Kebijakan
pemeliharaan alat yang
didalamnya berisi
ketentuan sesuai
dengan yang ada pada
pokok pikiran antara
lain termasuk ketentuan
penggantian dan
perbaikan alat yang
rusak.SOP penggantian
alat yang rusak dan
SOP perbaikan alat
yang rusak
Kebijakan, panduan,
dan SOP penilaian
kualifikasi tenaga dan
penetapan kewenangan
(Kebijakan, panduan,
dan SOP proses
kredensial)
Bukti pelaksanaan
kredensial, bukti bukti
sertifikasi dan lisensi
tenaga klinis
Rencana bukti pelaksanaan diklat
pengembangan/peningk untuk meningkatkan
atan kompetensi staf kompetensi klinis
klinis
Bukti-bukti keterlibatan
tenaga klinis dalam
kegiatan mutu Klinik
dan keselamatan pasien.
Bukti-bukti pelaksanaan
perbaikan mutu
berkesinambungan di
unit masing-masing
(PDCA)
Bukti penyediaan
informasi tentang
peluang pendidikan dan
pelatihan
Bukti-bukti dukungan
manajemen untuk
pendidikan dan
pelatihan: memberi
kesempatan untuk
mengikuti
diklat/seminar/workshop
bukti pelaksanaan
evaluasi dan tindak
lanjut
Bukti-bukti dokumen
pelaksanaan pendidikan
dan pelatihan. Cek file
kepegawaian ttg
kelengkapan sertifikat
pelatihan,
seminar/workshop
Uraian tugas petugas
pemberi pelayanan
klinis dan kewenangan
klinis
SK tentang pemberian
kewenangan khusus
jika tidak tersedia
tenaga kesehatan yang
memenuhai
persyaratan.
Tanyakan siapa
petugas yang
melakukan interpertasi
hasil, apakah sesuai
dengan persyaratan
kompetensi: sudah
dilatih/berpengalaman
bukti ketersediaan
APD di laboratorium
lakukan observasi tanyakan pada petugas
pembuangan limbah bagaimana proses
lab pengelolaan limbah lab
Bukti peletakan
reagen sesuai dengan
prosedur
tanyakan bagaimana
proses rujukan lab ke
luar
ularium obat
lakukan observasi
penyimpanan
psikotropika dan
narkotika
lakukan observasi
penyimpanan obat:
penyimpanan di
tempat pelayanan,
gudang obat
lakukan observasi
pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan
menggunakan bahasa
yang dapat dimengerti
oleh pasien
lakukan observasi
pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan sesuai
dengan EP 5
lakukan observasi
pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan ttg
penyimpanan obat di
rumah
bukti ketersediaan
obat emergensi pada
unti pelayanan
Bukti pelaksanaan
program
i dan testing
Ketersediaan film,
reagensia, dan
perbekalan
cek penyimpanan dan
distribusi perbekalan
Lakukan wawancara:
bagaimana kontrol
mutu dilakukan dalam
pelayanan
radiodiganostik
Amati siapa saja yang Tanyakan pada
dapat mengakses petugas rekam medis
rekam medis tentang siapa saja yang
berhak mengakses
rekam medis, dan
bagaimana melakukan
proteksi thd
kerahasiaan isi rekam
medis
sda sda
Cek pelaksanaan
pembuangan limbah
berbahaya
Amati proses Tanyakan proses
pelaksanaan sterilisasi sterilisasi alat
alat dilakukan
Lakukan wawancara,
bagaimana peran
petugas dalam
peningkatan mutu
layanan klinis
REKOMENDASI
Klinik :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
10
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
klinis. 10
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala.
10
EP 4 4. Pimpinan Klinik bersama tenaga klinis
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
10
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
10 10
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis. 10 10
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC
dilakukan analisis dan tindak lanjut.
10
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
10
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
10
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
10
Jumlah 20 100
10
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis
10
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
10
Jumlah 0 30
10
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
10
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
10
Jumlah 0 10
10
KRITERIA 4.2.1. SKOR
SKOR MAKSIMAL
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan
10
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
10
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen
memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis
10
EP 4 4. Kepala Klinik bersama dengan tenaga klinis
menetapkan pelayanan prioritas yang akan
diperbaiki
10
EP 5 5. Kepala Klinik bersama dengan tenaga klinis
menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas
10
EP 6 6. Kepala Klinik bersama dengan tenaga klinis
melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan
klinis sesuai dengan rencana
10
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
kegiatan perbaikan pelayanan klinis
10
Jumlah 0 10
10
KRITERIA 4.2.2. SKOR
SKOR MAKSIMAL
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
proses pelayanan
10
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
yang jelas
10
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan
dalam penyusunan standar
10
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan
standar/prosedur layanan klinis
10
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
sesuai dengan prosedur
10
Jumlah 0 10
10
KRITERIA 4.3.1. SKOR
SKOR MAKSIMAL
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama
10
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran. 10
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
10
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran
10
Jumlah 0 10
10
KRITERIA 4.3.2. SKOR
SKOR MAKSIMAL
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai
10
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
10
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan
tenaga profesi kesehatan yang terkait
10
Jumlah 0 10
10
KRITERIA 4.3.3. SKOR
SKOR MAKSIMAL
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik
10
EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien didokumentasikan
10
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
10
Jumlah 0 10
10
KRITERIA 4.4.1. SKOR
SKOR MAKSIMAL
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
10
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
dengan baik
10
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung
jawab tim
10
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun
10
Jumlah 0 10
10
KRITERIA 4.4.2. SKOR
SKOR MAKSIMAL
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur
10
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan
untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien
10
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah
10
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan
mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu
10
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
10
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
10
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
10
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
10
Jumlah 0 10
10
KRITERIA 4.4.3. SKOR
SKOR MAKSIMAL
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
10
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
dengan menggunakan indikator-indikator
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
untuk menilai adanya perbaikan
10
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk
perubahan standar/prosedur pelayanan.
10
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
10
Jumlah 0 10
10
KRITERIA 4.4.4. SKOR
SKOR MAKSIMAL
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
distribusi informasi dan komunikasi hasil-
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
10
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
sosialisasi dan komunikasi tersebut
10
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
ke Pimpinan Klinik
10
Jumlah 0 10
Total Skor 20
Total EP 580
CAPAIAN 3.4482759
BAB.IV.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK)
SK penetapan
indicator-indikator
mutu/kinerja klinis
SK dan SOP
penanganan KTD,
KTC, KPC, KNC.
20
Pedoman
pelaksanaan evaluasi
mandiri dan rekan
(self evaluation, peer
review) terhadap
perilaku petugas
klinis
Kebijakan yang
menetapkan tata
nilai budaya mutu
dan keselamatan
pasien
Rencana program
peningkatan mutu
dan keselamatan
pasien dengan
kejelasan alokasi dan
kepastian
ketersediaan sumber
daya
Program
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien,
Kebijakan penetapan
area prirotias dengan
mempertimbangkan
3H+1P
Keputusan Kepala
Klinik tentang area
prirotias
Rencana program
peningkatan mutu
klinis pada area
prioritas
SOP klinis (medis,
keperawatan,
kebidanan, farmasi,
gizi, dsb)
SOP tentang
prosedur penyusunan
layanan klinis
SK tentang indikator
mutu layanan klinis
SK tentang sasaran-
sasaran keselamatan
pasien
SK Penetapan target
yang akan dicapai
dari tiap indikator
mutu klinis dan
keselamatan pasien
Penetapan
penanggung jawab
mutu klinis dan
keselamatan pasien
dengan kejelasan
uraian tugas
SK pembentukan tim
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien.
Uraian tugas,
program kerja tim.
Uraian tugas dan
tanggung jawab
masing-masing
anggota tim
Rencana dan
program tim
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien,
bukti pelaksanaan
program kerja,
monitoring, dan
evaluasi
Rencana program
perbaikan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
SK penanggung
jawab untuk
memantau
pelaksanaan kegiatan
perbaikan (auditor
internal)
Hasil pengumpulan
data, bukti analisis,
dan pelaporan
berkala indikator
mutu klinis
Bukti kegiatan
analisis dan tindak
lanjut thd hasil
monitoring dan
penilaian
mutu/kinerja klinis
Bukti identifikasi,
dokumentasi dan
pelaporan kasus
KTD, KTC, KPC,
KNC, analisis dan
tindak lanjutnya
Bukti analisis, dan
tindak lanjut KTD,
KTC, KPC, KNC
Bukti identifikasi
risiko, analisis, dan
tindak lanjut risiko
pelayanan klinis
(minimal dilakukan
FMEA untuk satu
kasus), disusun
register risiko
pelayanan klinis
Bukti analisis dan
upaya
meminimalkan
risiko, disusun
register risiko
pelayanan klinis
Pelaksanaan evaluasi
perilaku petugas
dalam pelayanan
klinis, bukti
pelaksanaan
evaluasi, dan tindak
lanjut
Penerapan tata nilai Tata nilai dalam Penerapan tata nilai
dalam proses pelayanan klinis, dan dalam pelayanan
pelayanan klinis bagaimana klinis
penerapannya
Bukti keterlibatan
praktisi klinis dalam
menyusun indicator
perilaku petugas
klinis
Bukti pertemuan
penyusunan program
peningkatan mutu
klinis yang
melibatkan praktisi
klinis
Bukti Pelaksanaan,
evaluasi, tindak
lanjut program
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
Bukti penghitungan Bagaimana proses
dengan kriteria 3 H penetapan area
+ 1 P untuk prioritas
menentukan area
prirotias Hasil
identifikasi
pemilihan area
prioritas
Dokumentasi
penggalangan
komitmen,
Dokumentasi
pelaksanaan
sosialisasi tentang
mutu klinis dan
keselamatan pasien
yang dilaksanakan
secara periodik
Bukti keterlibatan
praktisi klinis dalam
proses penetapan
area prioritas
pelayanan klinis
Bukti keterlibatan
praktisi klinis dalam
proses penyusunan
program peningkatan
mutu pada area
priroitas, termasuk
di dalamnya bukti
implementasi FMEA
pada area prioritas
Bukti pelaksanaan
kegiatan perbaikan
mutu klinis dan
keselamatan pasien
sesuai dengan
program yang
disusun, dan
pelaksanaan PDCA
di tiap-tiap unit
Bukti evaluasi
terhadap
pelaksanaan program
mutu klinis dan
keselamatan pasien,
dan evaluasi
terhadap
pelaksanaan PDCA
di tiap unit
pelayanan
Pertemuan-
pertemuan
penyusunan sop
klinis
Referensi yang
digunakan untuk
menyusun
sop.Dokumen SOP
mencantumkan
referensi yang
menjadi acuan
Referensi yang
digunakan untuk
menyusun sop
Proses penyusunan
Bukti proses SOP klinis
penyusunan
standar/prosedur
layanan klinis
Bukti pertemuan
penyusunan
indiaktor
Bukti pengukuran
mutu layanan klinis
yang mencakup
aspek penilaian
pasien, pelayanan
penunjang diagnosis,
penggunaan obat
antibiotika, dan
pengendalian infeksi
nosokomial, bukti
monitoring dan
tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis
Bukti pengukuran
sasaran keselamatan
pasien, bukti
monitoring dan
tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis
Bukti pertemuan Pertimbangan dalam
penyusunan menetapkan target
indikator dan dasar untuk tiap indikator
penetapan target
pada pertemuan
tersebut
Bukti pertemuan
penyusunan
indikator melibatkan
praktisi klinis
Bukti dokumentasi
pengumpulan data
layanan klinis
Bukti analisis,
penyusunan strategi
dan rencana
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
Bukti-bukti
pelaksanaan kegiatan
tim mutu
Bukti-bukti simulasi identifikasi
pelaksanaan program pasien, simulasi cuci
peningkatan mutu tangan, simulasi
klinis dan asesmen jatuh,
simulasi
keselamatan pasien pemasangan gelang,
dsb
Bukti pengumpulan
data monitoring
mutu/kinerja
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien
Bukti analisis
terhadap masalah
mutu klinis dan
keselamatan pasien
Bukti analisis
penyebab masalah
Pertimbangan-
perteimbangan
dalam menyusun
program mutu klinis
dan keselamatan
pasien
Kejelasan
penanggung jawab
untuk tiap kegiatan
program peningkatan
mutu klinis dan
keselamatan pasien
Bukti dokumentasi
pelaksanaan kegiatan
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
bukti pelaksanaan
evaluasi penilaian
kinerja pelayanan
klinis dan
keselamatan pasien
bukti dokumentasi
pelaksanaan kegiatan
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
Bukti pelaksanaan
sosialiasiasi
Bukti pelaksanaan
evaluasi terhadap
kegiatan sosialisasi
Bukti pelaporan
hasil peningkatan
mutu kepada
Pimpinan Klinik
REKOMENDASI
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 0 1220
4 0 1510
5 0 1720
6 20 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 20 5030
CAPAIAN Klinik
Klinik :
Kab./K :
Tangga :
Survei :
1
2
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
0.00%
0.00%
0.00%
3.45%
0.40%