Perum PTP 23 Blok I No.

27 Banjararum - Malang,
Telp. 0341 - 494969, Fax: 494969,
Email : mutiarasehatmalang@gmail.com

KEPUTUSAN DIREKTUR KLINIK MUTIARA SEHAT

NOMOR : ……………………………………………

TENTANG
KEBIJAKAN UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

DIREKTUR KLINIK MUTIARA SEHAT

Menimbang : 1. bahwa Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien merupakan hal penting
yang harus diperhatikan oleh semua tenaga kesehatan yang terlibat dalam
perawatan pasien di klinik;
2. bahwa dalam memberikan pelayanan klinik wajib menerapkan standar
keselamatan pasien;
3. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b, perlu
ditetapkan dengan Keputusan Direktur Klinik Mutiara Sehat;

Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan;
3. Permenkes Nomor 46 Tahun 2005 tentang Akreditasi Klinik Pratama;
4. Permenkes Nomor 9 Tahun 2014 tentang Klinik;

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : KEPUTUSAN DIREKTUR KLINIK MUTIARA SEHAT TENTANG
UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Kedua : Kebijakan tentang upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien

sebagaimana tercantum di Lampiran Peraturan ini

Ketiga : Pembinaan dan pengawasan penyelanggaraan upaya peningkatan mutu dan

keselamatan pasien Klinik Mutiara Sehat, dilaksanakan oleh Tim Peningkatan
Mutu Dan Keselamatan Pasien dengan berkoordinasi dengan semua instalasi di
Klinik dan bertanggung jawab langsung kepada Direktur Klinik.

Keempat : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan bila di kemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan dilakukan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Malang
Pada tanggal : …………………
Direktur Klinik Mutiara Sehat

dr. Lovi Krissadi

 Perum PTP 23 Blok I No.27 Banjararum - Malang,
Telp. 0341 - 494969, Fax: 494969,
Email : mutiarasehatmalang@gmail.com

Lampiran
Peraturan Direktur Klinik Mutiara Sehat
Nomor :
………………………………………….
Tanggal :
………………………………………..

KEBIJAKAN UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

KEBIJAKAN UMUM:

1. Direktur Klinik Mutiara Sehat berperan serta dalam perencanaan, pelaksanaan dan
pemantauan dan pelaporan upaya PMP.
2. Direktur bertanggung jawab menjamin komitmen, pendekatan ke arah peningkatan mutu dan
keselamatan pasien, program manajemen serta adanya kealpaan (oversight).
3. Direktur berperan serta dalam perencanaan, pelaksanaan dan monitoring program PMKP
dengan membuat rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien melalui visi dan
dukungannya yang akan berwujud menjadi budaya organisasi klinik.
4. Direktur bertanggung jawab penuh terhadap peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan
menyetujui rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan secara reguler menerima
laporan tentang pelaksanaan program perbaikan mutu dan keselamatan pasien
5. Program PMKP membutuhkan kolaborasi dan komitmen melalui pendekatan multidisiplin,
untuk itu semua pimpinan dan karyawan klinik Mutiara sehat di seluruh instalasi berkomitmen
melaksanakan program PMKP
6. Direktur bersama TIM PMKP bertanggung jawab dalam penetapan prioritas, yang
berdasarkan proses-proses utama yang kritikal, risiko tinggi, cenderung bermasalah yang
langsung terkait dengan mutu asuhan dan keamanan lingkungan termasuk Sasaran
Keselamatan Pasien
7. Direktur memberikan dukungan secara konsisten sesuai sumber daya klinik dan peningkatan
mutu baik dalam teknologi maupun karyawan yang punya pengalaman dalam mengelola data.
8. Direktur menjamin penyebaran informasi tentang peningkatan mutu dan keselamatan secara
reguler melalui media yang efektif seperti morning briefing/ daily report, papan pengumuman,
rapat karyawan, general meeting dan melalui kegiatan instalasi, web site
9. Partisipasi dari karyawan dalam pengumpulan data, analisis, perencanaan dan pelaksanaan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan karyawan diberi pelatihan sesuai dengan peran
dalam program yang direncanakan
10. Dalam upaya PMP ini, Direktur dibantu oleh TIM PMP yang dibentuk oleh Direktur
11. Semua upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMP) harus di bawah koordinasi
TIM PMP.
12. Semua hasil upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien harus dilaporkan dalam rapat
mutu setiap bulan yang dipimpin oleh Direktur Klinik.
13. Standar upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien minimal berpedoman pada Standar
Pelayanan Minimal dan Indikator Area Klinis, Indikator Area Manajemen, serta Indikator
Keselamatan Pasien.
14. Data peningkatan mutu dan keselamatan pasien tertentu akan dilakukan validasi dan
disampaikan ke publik.
15. Suatu sistem baru yang akan dibuat untuk upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Klinik atau memperluas pelayanan Klinik, harus dirancang dengan FMEA (Failure Mode and
Effects Analysis).
16. Akan diberikan penghargaan kepada instalasi terbaik yang melaksanakan upaya PMP.
17. Penetapan re-evaluasi dokumen PMP tiap tahun.
 Perum PTP 23 Blok I No.27 Banjararum - Malang,
Telp. 0341 - 494969, Fax: 494969,
Email : mutiarasehatmalang@gmail.com

KEBIJAKAN KHUSUS:

1. Setiap instalasi memiliki Standar Pelayanan Minimal dan Indikator Mutu masing-masing.
2. Pencapaian Standar Pelayanan Minimal dan Indikator Mutu masing-masing instalasi disertai
analisis dan usulan rencana tindak lanjut dilaporkan ke Direktur, TIM PMP dan dibicarakan
pada Rapat PMP setiap bulan
3. Laporan Insiden Kejadian Tidak Diharapkan dilaporkan oleh kepala instalasi ke TIM PMP
dan dilakukan penyelidikan dengan metode (Root Cause Analysis (RCA) oleh Tim
Keselamatan Pasien Klinik dengan membentuk panitia ad hoc.
4. Perbaikan dari suatu kejadian tidak diharapkan atau ketidaktercapaian suatu standar dapat
dilakukan oleh instalasi terkait bisa dilakukan segera tanpa melalui FMEA, bila hanya
merevisi sistem yang ada.
5. Komite Medik melakukan audit medik minimal 2 kali dalam setahun.
6. Komite Keperawatan melakukan audit keperawatan minimal 2 kali dalam setahun.
7. Audit Mutu Keuangan dilakukan 2 kali dalam setahun.
8. Tim PMP akan melakukan rekapitulasi upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien
setiap 3 bulan dan melaporkannya ke Direktur.
Ditetapkan di : Malang
Pada tanggal : …………………..
Direktur Klinik Mutiara Sehat

dr. Lovi Krissadi Endari