KLINIK PRATAMA TELKOMEDIKA HEALTH CENTER LAMPUNG

Jl. Sultan Haji No.1, Kota Sepang, Labuhan Ratu, Kota Bandar Lampung
No Telp. (0721) 704999 Email: telkomedikalampung@gmail.com

KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB

KLINIK PRATAMA TELKOMEDIKA HEALTH CENTER LAMPUNG
NOMOR: 023/SK/TMLPG/IV/2023

TENTANG
KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN

Menimbang : a. bahwa pasien mempunyai hak untuk memperoleh pelayanan yang bermutu
dan aman;
b. bahwa pelayanan Klinik perlu memperhatikan mutu dan keselamatan
pasien dengan menerapkan standar, langkah keselamatan pasien dan
sasaran keselamatan pasien;
c. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu dan keselamatan pasien, maka
perlu disusun keputusan PJ Klinik Pratama Telkomedika Health Center
Lampung tentang kebijakan keselamatan pasien;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan;
4. Peraturan Pemerintah No.47 Tahun 2016 tentang Fasilitas Pelayanan
Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2014
tentang Klinik;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 2021
tentang Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko Sektor
Kesehatan.
 MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN KEAPALA KLINIK PRATAMA TELKOMEDIKA HEALTH CENTER
LAMPUNG TENTANG KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN

KESATU : Kebijakan keselamatan pasien di Klinik Telkomedika Health Center Lampung

sebagaimana tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari surat keputusan ini;
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila ada kekeliruan akan
dilakukan perubahan pada keputusan ini.

Ditetapkan di : Bandar Lampung

Pada tanggal : 12 April 2023
PJ KLINIK PRATAMA TELKOMEDIKA
HEALTH CENTER LAMPUNG

dr. Arti Febriyani

NIK. 877027
 Lampiran I Keputusan PJ Klinik
Pratama Telkomedika Health
Center Lampung
Nomor 023/SK/TMLPG/IV/2023
Tentang Kebijakan Keselamatan
Pasien

KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN DI KLINIK PRATAMA TELKOMEDIKA HEALTH

CENTER LAMPUNG

Keselamatan Pasien adalah suatu sistem yang membuat asuhan pasien lebih aman, meliputi
asesmen resiko, identifikasi dan pengelolaan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan
belajar dari insiden tindak lanjutnya, serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko
dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan
atau mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
Dalam rangka peningkatan mutu keselamatan pasien di Klinik Pratama Telkomedika Health Center
Lampung maka:

1. Tenaga klinis (dokter, perawat, bidan dan tenaga kesehatan lain yang bertanggung jawab
melaksanakan asuhan pasien) berperan aktif dalam proses peningkatan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien.
2. Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab
seluruh tenaga klinis yang memberikan asuhan pasien.
3. Klinik Menetapkan pedoman keselamatan pasien di klinik.
4. Menerapkan sasaran Keselamatan Pasien meliputi tercapainya hal-hal:
a) Mengidentifikasi pasien dengan benar;
b) Meningkatkan komunikasi yang efektif
c) Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai;
d) Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada
pasien yang benar;
e) Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan; dan
f) Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh.
5. Klinik memiliki bukti identifikasi pasien sbeelum intervensi kepada pasien sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
6. Klinik memiliki bukti pengelolaan obat resiko tinggi.
7. Klinik memiliki kebijakan dan prosedur pennadaan sisi operasi atau tindakan medis secara
konsisten oleh pemberi layanan yang akan melakukan tindakan dan didokumentasikan di
rekam medis.
8. Penyelenggaraan Keselamatan Pasien dilakukan melalui pembentukan sistem pelayanan
yang menerapkan :
a) Standar keselamatan pasien;
b) Sasaran keselamatan pasien; dan
c) Tujuh langkah menuju keselamatan pasien.
9. Tujuh langkah menuju Keselamatan Pasien terdiri atas:
a) Membangun kesadaran akan nilai Keselamatan Pasien;
b) Memimpin dan mendukung staf;
c) Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko;
d) Mengembangkan sistem pelaporan;
e) Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien;
f) Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien; dan
g) Mencegah cedera melalui implementasi sistem Keselamatan Pasien.

10. Semua petugas di Klinik Pratama Telkomedika mempunyai kewajiban untuk

melaksanakan identifikasi, dokumentasi dan membuat laporan terhadap Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD), Kejadian Potensial Cedera (KPC) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC).
11. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Potensial Cedera (KPC) dan Kejadian Nyaris
Cedera (KNC) ditangani sesuai SOP yang telah ditetapkan.
12. Setiap Insiden harus dilaporkan secara internal kepada tim Keselamatan Pasien dalam waktu
paling lambat 2x24 jam sesuai dengan format laporan.
13. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti (identifikasi resiko).
14. Manajemen risiko diterapkan pada semua lini pelayanan baik pelayanan klinis maupun
penyelenggaraan non klinis.
15. Dalam melaksanakan pelayanan klinis di klinik perlu diterapkan budaya mutu dan
keselamatan pasien.
16. Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan pemilihan indikator,
pengumpulan data, kemudian dianalisis dan ditindak lanjuti dalam upaya peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.
17. Hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dilaporkan secara periodik
yaitu setiap bulan.
18. Penyampaian informasi hasil peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien disampaikan
 dalam rapat monitoring dan evaluasi serta rapat tinjauan mutu.
19. Hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disampaikan

PJ KLINIK PRATAMA TELKOMEDIKA

HEALTH CENTER LAMPUNG,

dr. Arti Febriyani

NIK. 877027
 Lampiran I Keputusan PJ Klinik
Pratama Telkomedika Health
Center Lampung
Nomor 023/SK/TMLPG/IV/2023
Tentang Kebijakan Keselamatan
Pasien

FORMULIR LAPORAN INSIDEN KE TIM KESELAMATAN PASIEN

Klinik Pratama Telkomedika Health
Center Lampung
LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN

MAKSIMAL 2x24 JAM
A. DATA PASIEN
Nama : .................................................................................................................................
No MR : .............................................. Ruangan : ......................................................
Umur * :
0-1 bulan > 1bulan – 1 tahun

Jenis kelamin :
> 1 tahun – 5 tahun > 5 tahun – 15 tahun
> 15 tahun – 30 tahun > 30 tahun – 65 tahun
> 65 tahun Laki-

laki Perempuan

Penanggung biaya pasien :

Umum Asuransi Swasta

BPJS Kesehatan Perusahaan
BPJS PBI Jaminan Kesehatan Daerah
Tanggal Masuk : ................................... Jam : .........................................

B. RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ................................................ Jam : .........................................

2. Insiden : .....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
3. Kronologis Insiden :
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
4. Jenis Insiden* :
Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
 Kejadian Tidak Cedera / KTC (No harm)
5

Kejadian Tidak Diharapkan / KTD

6 (Adverse Event) / Kejadian Sentinel
(sentinel event) Kejadian Potensi
Cedera/ KPC

Yang Pertama Yang Melaporkan Insiden*

Mis

K
a
r
y
a
w
a
n
:
D
o
k
t
e
r
/
P
e
r
a
w
a
t
/
P
e
t
u
g
a
s n
l g
a u
i n
n j
n u
y n
a g
P Lain-
a lain
s
i (sebutkan)
e I
n n
K s
e i
l d
u e
a n
r t
g e
a r
/ j
P a
e d
n i
d p
a a
m d
p a
*
i
:
n
P
g
a
P
s
a i
s e
i n
e Lain-
n lain
P
e (sebutkan)
alnya : Karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 Puskesmas

7. Insiden menyangkut pasien :

Pasien rawat inap

Pasien rawat jalan
Pasien UGD
 Lain-lain (sebutkan)
8. Tempat Insiden
Lokasi Kejadian (sebutkan)
(Tempat pasien berada)

9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit)

Penyakit Dalam
Anak
Bedah
Obstetri Ginekologi
THT
Mata
Saraf
Anastesi
Kulit dan Kelamin
Jantung
Paru
Jiwa

-lan…… ................................................................................................... (sebutkan)

 10. Unit / Departemen yang terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja penyebab (sebutkan)
11. Akibat Insiden Terhadap Pasien *:

Kematian
Cedera Inversible / Cedera Berat
Cedera Reversible / Cedera sedang
Cedera Ringan
Tidak ada cedera
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan
hasilnya :
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
13. Tindakan dilakukan oleh* :

Tim : terdiri dari : ..................................................................................................................

Dokter
Perawat
Petugas lainnya .....................................................................................................................
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
Ya Tidak

Apabila Ya, isi bagian dibawah ini.

Kapan? Dan Langkah/tidakan apa yang diambil pada Unit kerja tersebut untuk mencegah
terulangnya kejadian yang sama?
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Pembuat Laporan Penerima Laporan
Paraf Paraf
Tgl Terima Tgl Lapor

Grading Resiko Kejadian* (diisi oleh atasan pelapor)

 BIRU HIJAU KUNING MERAH
NB. *= pilih satu jawaban
PJ KLINIK TELKOMEDIKA YOGYAKARTA

dr. Arti Febriyani

NIK. 877027