SURAT KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB

KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN MELATI MEDIKA

NOMOR : 00/SK/KPRJ.MM/II/2023
TENTANG
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN INSIDEN
KESELAMATAN PASIEN
KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN MELATI MEDIKA
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
PENANGGUNG JAWAB KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN MELATI
MEDIKA

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan di Klinik Rawat Jalan
Melati Medika maka perlu dilaksanakan program keselamayan pasien;
b. bahwa salah satu program dasar keselamatan pasien adalah
menekan/menurunkan insiden keselamatan pasien berupa KPC, KTD. KNC,
dan KTC;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagimana dimaksud pada huruf a dan b
diatas perlu ditetapkan Surat Keputusan Penanggung Jawab Klinik tentang
panduan pencatatan dan pelaporan insiden di Klinik Rawat Jalan Melati
Medika;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor. 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor. 9 Tahun 2014
tentang klinik;
4. Peraturan Mentri Kesehatan Repunlik Indonesia Nomor. 11 Tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien;
5. Peraturan Mentri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2022 Tentang Akreditas
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Dokter Praktek Mandiri, Tempat Dokter
Gigi Praktek Mandiri;
 MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK PRATAMA RAWAT
JALAN MELATI MEDIKA TENTANG PANDUAN PENCATATAN DAN
PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

KESATU : Panduan pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien sebagaimana

tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat
keputusan ini
KEDUA : semua insiden di klinik wajib segara ditindak lanjuti (dicegah/ditangani)
untuk mengurangi dampak atau akibat yang diharapkan
KETIGA : semua kejadian insiden harus dilaporkan secara tertulis pada formulis
internal insiden dalam waktu 2x24 jam dengan diketahui oleh atasan langsung,
dilaporkan kepada tim PMKP serta dilakukan re-grading
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal dan apabila di kemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan diadakan perbaikan sebagai
mana mestinya;

Ditetapkan di : Depok
Pada Tanggal : 05 Februari 2023

Penanggung Jawab Klinik Pratama Rawat Jalan

Melati Medika

dr. Arzarudin
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN PENANGGUNG
JAWAB KLINIK PRATAMA RAWAT
JALAN MELATI MEDIKA
NOMOR : SK/000/2023
TENTANG : PANDUAN PENCATATAN DAN
PELAPORAN INSIDEN
KESELATAMAN PASIEN

PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN INSIDEN KESELATAMAN PASIEN

KLINIK RAWAT JALAN MELATI MEDIKA
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Tidak perlu diragukan lagi persyaratan Sir Liam Donaldson, Chairman WHO
Word Alliance for Patient Safety pada tgl 2 Mei 2007 ketika meresmikan “Nine Life-
Saving Patient Safety Solutions” di WHO Collaborating Centre for Patient Safety :
“Patient Safety is now recognized as a priority by health systems around the word.
“Keselamatan Pasien sudah diakui sebagai suatu prioritas dalam pelayanan
Kesehatan”.
Di Indonesia, setelah pada bulan juni s/d agustus 2006 PERSI,KKPRS, KARS
dan Departemen Kesehatan, bekerja sama dengan Becton Dickinson, melakukan
“Road Show” sosialisasi program keselamatan pasien di 12 kota dihadapan total 461
rumah sakit, terlihat bahwa keselamatan pasien mulai menjadi prioritas di berbagai
rumah sakit
Salah satu program yang menjadi dasar keselamatan pasien adalah
menekan/menurunkan insiden keselamatan pasien beserta KTD/KNC. Buku pedoman
pelaporan IKP ini dengan tujuan umum : menurunnya insiden keselamatan pasien
(KTD dan KNC) dan meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien

B. Tujuan
1. Tujuan Umum :
Menurunnya insiden keselamatan pasien (KTD dan KNC) dan meningkatkan
mutu pelayanan dan keselamatan pasien
2. Tujuan Khusus :
a. Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan insiden keselamatan pasien di
klinik
b. Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar masalah
c. Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien agar
dapat mencegah kejadian yang sama dikemudian hari
C. Definisi
1. Keselamatan/Safety bebas dari bahaya atau resiko (hazard)
2. Hazard/bahaya adalah suatu “ Keadaan, Perubahan atau Tindakan” yang dapat
meningkatkan resiko pada pasien
a. Keadaan adalah setiap factor yang berhubungan atau mempengaruhi suatu
“peristiwa keselataman pasien/pastient safety event, agent atau personal”
b. Agen adalah substansi, obyek atau sistem yang menyebabkan perubahan
3. Keselamatan pasien/pastient safety pasien bebas dari harm/cedera yang tidak
seharusnya terjadi atau bebas dari harm yang potensial akan terjadi (penyakit,
cedera fisik/sosial/psikologis, cacat, kematian dll? Terkait dengan pelayanan
Kesehatan
4. Keselamatan pasien klinik/clinic patient safety
Suatu sistem dimana klinik membuat asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk :
assessment resiko : identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan
resiko pasien; pelaporan dan analisis insiden; kemampuan belajar dari insiden dan
tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko.
Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu Tindakan atau tidak mengambil Tindakan yang seharusnya
diambil
5. Harm/cedera
Dampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau penurunan fungsi tubuh dapat
berupa fisik, sosial dan psikologis yang termasuk harm adalah : “penyakit cedera,
penderitaan, cacat, dan kematian”
a. Penyakit/disease disfungsi fisik atau psikis
b. Cedera/injury kerusakan jaringan yang diakibatkan agent/keadaan
c. Penderitaan/suffering pengalaman /gejala yang tidak menyenangkan termasuk
nyeri, malaise, mual, muntah, depresi, agitasi, dan ketakutan
d. Cacad/disability segala bentuk kerusakan struktur atau fungsi tubuh,
keterbatasan aktifitas dan atau restruksi dalam pergaulan sosial yang
berhubungan dengan harm yang terjadi sebelumnya atau saat ini
6. Insiden keselamatan pasien (IKP) : setiap kejadian atau situasi yang dapat
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm/cedera yang tidak
seharusnya terjadi.
7. Kejadian tidak diharapkan (KTD) : suatu insiden yang mengakibatkan cedera pada
pasien akibat melaksanakan suatu Tindakan atau tidak mengambil Tindakan yang
seharusnya diambil dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien.
Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis yang
tidak dapat dicegah
8. Kejadian nyaris cedera (KNC) ; suatu insiden yang tidak menyebabkan cedera
pada pasien akibat melaksanakan suatu Tindakan atau tidak mengambil Tindakan
yang seharusnya diambil, dapat terjadi karena “keberuntungan” (miss, pasien
terima suatu obat kontraindikasi tetapi tidak timbul reaksi obat)
9. Laporan insiden klinik (internal)
Pelaporan secara tertulis setiap kejadian nyaris cedera (KNC) atau kejadian tidak
diharapkan (KTD) yang menimpa pasien atau kejadian lain yang menimpa
keluarga pengunjung, maupun karyawan yang terjadi di klinik
10. Analisis akar masalah/root cause analysis (RCA) adalah suatu proses berulang
yang sistematik dimana factor-faktor yang berkontribusi dalam suatu insiden
identifikasi dengan merekonstruksi kronologis kejadian menggunakan pertanyaan
“kenapa” harus ditanyakan hingga tim investigastor mendapatkan fakta, bukan
hasil spekulasi.
 BAB II
PELAPORAN INSIDEN
Banyak metode yang digunakan untuk mengidentifikasi risiko, salah satu caranya
adalah dengan mengembangkan sistem pelaporan dan sistem analisis. Dapat dipastikan
bahwa sistem pelaporan akan mengajak semua orang dalam organisasi untuk peduli akan
bahaya/potensi bahaya yang dapat terjadi kepada pasien. Pelaporan juga penting digunakan
untuk memonitor Upaya pencegahan terjadinya error sehingga diharapkan dapat mendorong
dilakukannya investigasi selanjutnya
Mengapa pelaporan insiden penting?
 Karena pelaporan akan menjadi awal proses pembelajaran untuk mencegah kejadian
yang sama terulang Kembali
Bagaimana memulainya?
 Dibuat suatu sistem pelaporan insiden di rumah sakit meliputi kebijakan, alur
pelaporan, formulis pelaporan dan prosedur pelaporan yan harus disosialisasikan pada
seluruh karyawan
Apa yang harus dilaporkan?
 Insiden yang dilaporkan adalah kejadian yang sudah terjadi, potensial terjadi ataupun
yang nyaris terjadi
Siapa yang membbuat laporan insiden?
 Siapa saja atau semua staf RS yang pertama menemukan kejadian
 Siapa saja atau semua staf yang terlibat dalam kejadian
Masalah yang dihadapi dalam laporan insiden
 Laporan dipersepsikan sebagai “pekerjaan perawat”
 Laporan sering disembunyikan / underreport, karena takut disalahkan
 Laporan sering terlambat
 Bentuk laporan miskin data karena adanya budaya blame culture
Bagaimana cara membuat laporan
 Karyawan diberikan pelatihan mengenai sistem pelaporan insiden mulai dari maksud,
tujuan dan manfaat laporan, alur pelaporan, bagaimana cara mengisi formular laporan
insiden, kapan harus melaporkan, pengertian-pengertian yang digunakan dalam sistem
pelaporan dan cara menganalisa laporan.
ALUR PELAPORAN INSIDEN KE TIM KP (Internal)
1. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD) di klinik, wajib segera ditindak lanjuti
(dicegah/ditangani) untuk mengurangi dampak akibat yang tidak diharapkan
2. Setelah ditindak lanjuti, segera buat laporan insiden dengan mengisi formular laporan
insiden pada akhir jam kerja/shift kepada atasan langsung. (paling lambat 2x24 jam)
jangan menunda laporan
3. Setelah selesai mengisi laporan, segera serahkan kepada atasan langsung pelapor
(atasan langsung disepakati sesuai keputusan manajemen : supervisor/kepala bagian)
4. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading risiko terhadap
insiden yang dilaporkan
5. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan Analisa yang akan dilakukan
sebagai berikut :
 Grade biru : investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu maksimal 1
minggu
 Grade hijau : investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu maksimal 2
minggu
 Grade kuning : investigasi komprehensif/analis akar masalah/RCA oleh tim KP di
klinik, waktu maksimal 45 hari
6. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan laporan
insiden dolaporkan ke Tim KP di klinik
7. Tim KP di klinik akan menganalisa Kembali hasil investigasi dan laporan insiden
untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA) dengan
melakukan regrading
8. Untuk grade kuning/merah tim KP di klinik akan melakukan analisis akar
masalah/root cause analysis (RCA)
9. Setelah melakukan RCA, tim KP di klinik akan membuat laporan dan rekomendari
untuk perbaikan serta “pembelajaran” berupa : petunjuk/safety alert” untuk mencegah
kejadian yang sama terulang Kembali
10. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada penanggung jawab
11. Rekomendasi untuk “perbaikan dan pembelajaran” diberikan umpan balik kepada unit
kerja terkait
 BAB III
ANALISIS MATRIKS GRADING RISIKO
Penilaian matriks risiko adalah suatu metode Analisa kualitatif untuk menentukan derajat
risiko suatu insiden berdasarkan dampak risiko suatu insiden berdasarkan dampak
probabilitasnya
a. Dampak (consequences) penilaian dampak/akibat suatu insiden adalah seberapa berat
akibat yang dialami pasien mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal (table 1)
b. Probabilitas/frekuensi/likelihood penilaian tingkat probabilitas/frekuensi risiko adalah
seberapa seringnya insiden tersebut terjadi
 BAB IV
PENUTUP

Sistem pelaporan insiden di klinik merupakan awal proses analisis dan investigasi
insiden. Diharapkan pedoman pelaporan insiden keselamatan pasien ini dapat menjadi acuan
bagi klinik untuk melaksanakan sistem pelaporan dan analisis di kliniknya. Dengan
meningkatkan jumlah laporan insiden akan tergambarkan budaya dan motivasi untuk
meningkatkan keselamatan pasien dan mutu pelayanan kepada pasien. Hasil analisis insiden
akan menjadi pembelajaran untuk mencegah kejadian yang sama di kemudian hari.