Panduan Manajemen Resiko RSKH TAMBUN

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KARTIKA HUSADA TAMBUN
NOMOR : 342/PER-DIR/RSKHT/VIII/2022
TENTANG
PANDUAN MANAJEMEN RESIKO RUMAH SAKIT
DIREKTUR RUMAH SAKIT KARTIKA HUSADA TAMBUN
Menimbang : a. Bahwa terdapat lima isu global tentang keselamatan rumah sakit yaitu
Keselamatan pasien, Keselamatan pegawai, Keselamatan bangunan dan
peralatan rumah sakit yang bisa berdampak kepada keselamatan dan
keamanan pasien dan pegawai, Keselamatan lingkungan yang dapat
menyebabkan pencemaran lingkungan dan bisa berdampak terhadap
kesehatan dan keselamatan pasien, pegawai, pengunjung rumah sakit,
serta Keselamatan bisnis rumah sakit, terkait kelangsungan pelayanan
rumah sakit.
b. Bahwa Rumah Sakit Kartika Husada Tambun senantiasa berupaya
menjaga keselamatan rumah sakit secara komprehensif dan terintegrasi
dengan menerapkan manajemen risiko, mengacu kepada peraturan
perundangan yang berlaku secara nasional dan internasional.
c. Bahwa sehubungan dengan pernyataan pada butir a, b, tersebut diatas,
maka perlu adanya pedoman manajemen risiko yang ditetapkan dengan
Keputusan Direktur Rumah Sakit Kartika Husada Tambun
Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang

Praktik Kedokteran;
2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan.
3. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1438/MENKES/Per/IX/2010 Tentang Standar Pelayanan Kedokteran.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/Menkes/Per/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit.
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
432/MENKES/SK/IV/2007 tentang Pedoman Manajemen Kesehatan
dan Keselamatan Kerja
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit.
RS Kartika Husada Tambun

Kode Kendali Dokumen No Revisi : 00 Tanggal Implementasi:
342/PER-DIR/RSKHT/VIII/2022 Ditinjau Kembali Pada: Agustyus 2025 23 Agustus 2022
MEMUTUSKAN
Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT

KARTIKA HUSADA TAMBUN TENTANG
PEDOMAN MANAJEMEN RESIKO RUMAH SAKIT
KARTIKA
Kesatu : Panduan Manajemen Resiko Rumah Sakit Kartika
Husada Tambun tercantum dalam lampiran keputusan ini
Kedua : Panduan sebagaimana dalam diktum kesatu digunakan
sebagai acuan dalam penyelenggaranaan pelayanan di
Rumah Sakit Kartika Husada Tambun.
Ketiga : Keputusan Direktur RS Kartika Husada Tambun tentang
Panduan Manajemen Risiko Rumah Sakit Kartika
Husada Tambun ini berlaku pada tanggal di tetapkan.
Ditetapkan di : Bekasi
Pada tanggal : 23 Agustus 2022
RUMAH SAKIT KARTIKA HUSADA TAMBUN
dr. Avian Ratna Furi, MARS

Direktur

Lampiran Peraturan Direktur Rumah Sakit Kartika Husada Tambun
Nomor : 342/PER-DIR/RSKHT/VIII/2022
Tanggal : 23 Agustus 2022
Tentang : Panduan Manajemen Resiko Rumah Sakit
PANDUAN MANAJEMEN RESIKO RUMAH SAKIT
BAB I
DEFINISI
A. Pendahuluan
Rumah sakit yang menerapkan prinsip keselamatan pasien berkewajiban untuk
mengidentifikasi dan mengendalikan seluruh risiko strategis dan operasional yang penting.
Hal ini mencakup seluruh area baik manajerial maupun fungsional, termasuk area pelayanan,
tempat pelayanan, juga area klinis. Rumah sakit perlu menjamin berjalannya sistim untuk
mengendalikan dan mengurangi risiko.
Manajemen risiko berhubungan erat dengan pelaksanaan keselamatan pasien rumah sakit dan
berdampak kepada pencapaian sasaran mutu rumah sakit. Ketiganya berkaitan erat dalam
suatu rangkaian yang tidak dapat dipisahkan.
Hal ini meliputi dua hal:

 Identifikasi proaktif dan pengelolaan potensi risiko utama yang dapat mengancam
pencapaian sasaran mutu pelayanan rumah sakit.
 Reaktif atau responsif terhadap kerugian akibat dari keluhan, klaim, dan insiden, serta
respon terhadap laporan atau audit internal atau eksternal.
Panduan ini akan menjelaskan mekanisme dan tanggung jawab untuk:

 Identifikasi risiko
 Analisa Risiko
 Evaluasi risiko
 Pengendalian risiko / mengelola risiko
 Mencatat risiko (risk register)

B. Tujuan Panduan
1. Memberikan panduan sistim manajemen risiko yang baku dan berlaku di rumah sakit
2. Memastikan sistim manajemen risiko berjalan dengan baik agar proses identifikasi,
analisa, dan pengelolaan risiko ini dapat memberikan manfaat bagi keselamatan pasien
dan peningkatan mutu rumah sakit secara keseluruhan
3. Membangun sistim monitoring dan komunikasi serta konsultasi yang efektif demi
tercapainya tujuan di atas dan penerapan yang berkesinambungan.
C. Batasan operasional
1. Risiko : peluang / probabilitas timbulnya suatu insiden (menurut WHO), yang akan
berdampak merugikan bagi pencapaian sasaran-sasaran keselamatan pasien dan
menurunkan mutu pelayanan.
2. Manajemen Risiko Rumah Sakit: merupakan upaya mengidentifikasi dan
mengelompokkan risiko (grading) dan mengendalikan / mengelola risiko tersebut baik
secara proaktif risiko yang mungkin terjadi maupun reaktif terhadap insiden yang sudah
terjadi agar memberikan dampak negative seminimal mungkin bagi keselamatan pasien
dan mutu rumah sakit.
3. Insiden Keselamatan Pasien (IKP): setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi
yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cidera pada pasien. IKP terdiri dari
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak
Cedera (KTC), dan Kejadian Potensial Cedera (KPC).
4. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD): adalah insiden yang mengakibatkan cidera pada
pasien.
5. Kejadian Nyaris Cidera (KNC): adalah insiden yang berpotensi menimbulkan cidera
pada pasien tapi yang belum sampai terpapar ke pasien sehingga tidak ada cidera pada
pasien.
6. Kejadian Tidak Cedera (KTC): adalah insiden yang berpotensi mengakibatkan cidera
pada pasien dan sudah terpapar ke pasien, tetap ternyata tidak menimbulkan cidera pada
pasien.
7. Kondisi Potensial Cedera (KPC): adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cidera, tetapi belum terjadi.
8. Kejadian Sentinel : adalah suatu kejadian yang tidak diharapkan dan telah
mengakibatkan kematian atau cidera fisik / psikologis serius, atau kecacatan pada pasien.
Termasuk di dalam kejadian sentinel antara lain: kematian yang tidak dapat diantisipasi
dan tidak berhubungan dengan penyebab alami dari penyakit pasien atau kondisi medis
dasar pasien; bunuh diri, kehilangan permanen dari sebagian besar fungsi tubuh yang
tidak berhubungan dengan penyakit dasar pasien; pembedahan yang salah lokasi / salah
prosedur / salah pasien; penculikan bayi atau bayi yang dibawa pulang oleh orang tua
yang salah.
9. Pelaporan insiden keselamatan pasien : adalah suatu sistim untuk mendokumentasikan
laporan insiden keselamatan pasien, menganalisa dan mengantisipasi / mengelola /
mengendalikan insiden secara berkesinambungan.
10. Risiko Sisa : adalah sisa risiko tingkat terendah yang dapat dicapai setelah upaya
pengendalian / tindakan dilakukan.
11. Penilaian Risiko : adalah upaya identifikasi dari risiko yang terjadi atau berpotensi
terjadi dalam pelayanan di rumah sakit dengan mempertimbangkan klasifikasi dan derajat
(grading) kerugian yang mungkin terjadi sebagai akibat dari terpapar risiko tersebut.
12. Penilai Risiko : adalah anggota dari staf (manager atau yang lain) yang telah menghadiri
pelatihan penilaian risiko. Hal ini adalah tanggung jawab manajemen untuk memastikan
bahwa tiap unit kerja memiliki paling sedikit satu penilai risiko yang terlatih.
13. Internal : merujuk kepada aktivitas atau dokumen di dalam rumah sakit.
14. Eksternal : merujuk kepada aktivitas atau dokumen yang bukan berasal dari rumah sakit.
Tahap persiapan mencakup : ruang lingkup kegiatan manajemen resiko, personil yang terlibat,
standar dalam penentuan kriteria resiko, prosedur / mekanisme pelaporan, pemantuan serta review,
dokumentasi yang terkait.
Identifikasi bahaya merupakan tahapan yang penting. Beberapa tehnik identifikasi bahaya seperti
observasi / survey, inspeksi, pemantauan, audit, kuesioner, data statistik, konsultasi dengan pekerja,
Fault Tee Analysis, Walk through survey.

Penilaian resiko merupakan acuan agar penilaian yang dilakukan seobjektif mungkin berdasarkan
data yang ada. Penilaian ini mencakup : informasi tentang suatu aktifitas, tindakan pengendalian
resiko yang ada, peralatan / mesin yang digunakan untuk melakukan aktifitas, data Material Safety
Data Sheet / MSDS, Data statistik kecelakaan / penyakit akibat kerja, hasil studi atau survey, studi
banding pada industri sejenis, penilaian dari pihak spesialis / tenaga ahli. Analisa resiko adalah
kegiatan analisa suatu resiko dengan cara menentukan besarnya kemungkinan / probability dan
tingkat keparahan ( severity ) dari akibat atau konsekuensi suatu resiko. Analisa ini dilakukan
untuk membuat prioritas pengendalian resiko.
Kegiatan yang dilakukan berupa :
• Mengidentifikasi besarnya risiko
• Penentuan besar risiko : berapa besar bahaya dan kemungkinan terjadinya
BAB II
RUANG LINGKUP
A. Ruang Lingkup Panduan Manajemen Risiko

Panduan ini mencakup seluruh manajemen risiko di area pelayanan Rumah Sakit Kartika
Husada Tambun, termasuk seluruh area pekerjaan, unit kerja dan area klinis. Manajemen
risiko merupakan tanggungjawab semua komponen di rumah sakit. Tujuan manajemen risiko
untuk identifikasi dan pengendalian risiko strategis dan operasional tidak akan tercapai
apabila semua perangkat yang ada di rumah sakit tidak bekerjasama dan berpartisipasi pada
pelaksanaannya.
Manajemen risiko meliputi identifikasi, analisa, evaluasi dan pengelolaan risiko:

1. Risiko yang berpotensi terjadi (pro-aktif)
2. Insiden yang telah terjadi (reaktif / responsive)
B. Tanggung jawab manajemen risiko
Dalam rangka mencapai tujuan untuk mengidentifikasi dan mengendalikan risiko,
Rumah Sakit Kartika Husada Tambun mengatur kewenangan dan tanggung jawab
manajemen rumah sakit:
A. Level rumah sakit oleh Tim (subkomite) mutu dan manajemen risiko dari Komite Mutu
dan Keselamatan Pasien rumah sakit
B. Level unit kerja / bagian dalam rumah sakit oleh kepala instalasi atau kepala bagian dari
masing- masing unit kerja
Uraian tanggung jawab manajemen risiko:

1. Tanggung Jawab Pimpinan Rumah Sakit
a. Menetapkan kebijakan mengenai manajemen risiko rumah sakit
b. Menetapkan dan membina tim manajemen risiko rumah sakit
c. Mengawasi dan memastikan sistim manajemen risiko berjalan dengan baik dan
berkesimabungan
d. Menerima laporan dan rekomendasi pengelolaan / pengendalian risiko serta
menindaklanjuti sesuai arah kebijakan rumah sakit termasuk pendanaannya.
e. Mengambil alih tanggung jawab pengelolaan dan pengendalian insiden
keselamatan pasien sesuai grading risiko.
2. Tanggung Jawab Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
a. Meninjau daftar risiko rumah sakit dan memberi rekomendasi untuk menurunkan skor
risiko.
b. Meninjau risiko-risiko ekstrim, tindakan, pengendalian, dan menyoroti area-area utama
kepada masing-masing kepala unit kerja terkait.
3. Tim Manajemen Risiko

a. Membuat dan meninjau strategi dan kebijakan manajemen risiko.
b. Penyediaan pelatihan penilaian risiko.
c. Memantau daftar risiko per unit kerja untuk setiap perubahan, bagian yang tidak lengkap,
dengan perhatian pada tingkat risiko dan jadwal waktu.
d. Memberi saran kepada penilai risiko, kepala unit kerja dan pihak eksekutif perihal
manajemen risiko.
e. Memelihara dan membina daftar penilai risiko yang aktif.
f. Menanggapi permintaan audit internal dan eksternal berkaitan dengan manajemen risiko.
g. Menanggapi permintaan pihak eksternal untuk informasi berkaitan proses risiko.

4. Tanggung Jawab Penilai Risiko
Penilai risiko harus dipilih oleh Kepala Unit Kerja untuk memastikan bahwa penilai risiko
yang dipilih mempunyai keterampilan kerja, pengetahuan, dan pengalaman yang memadai
untuk memenuhi perannya. Staf yang berminat pada peran sebagai penilai risiko harus
mendiskusikan peran tersebut dan mendapat persetujuan dari Kepala Unit Kerja. Penilai
risiko bertanggung jawab untuk :
a. Menghadiri pelatihan penilai risiko dan pemutakhiran yang diselenggarakan oleh Tim
Manajemen Risiko.
b. Menilai risiko di area kerja mereka menggunakan Form Penilaian Risiko,
mengidentifikasi seluruh risiko yang penting terlebih dahulu dan memastikan bahwa
Kepala Unit Kerja mengambil perhatian terhadap risiko tersebut.
c. Memastikan bahwa mereka menyimpan dokumen penilaian risiko yang asli dan
memberikan satu salinan kepada Kepala Unit Kerja untuk disimpan dalam arsip.
d. Menunjukkan bukti penilaian dan rencana tindakan yang lengkap dengan jadwal waktu
penyelesaian.
e. Jika penilai risiko memandang bahwa penilaian risiko mereka tidak memperoleh
perhatian yang memadai, mereka harus menghubungi Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien untuk meminta nasehat.
5. Tanggung Jawab Kepala Unit Kerja

a. Mengelola seluruh risiko di tempat kerja mereka. Kepala Unit Kerja boleh
mendelegasikan tugas melakukan penilaian risiko kepada anggota tim yang telah
menghadiri pelatihan penilaian risiko untuk penilai.
b. Kepala Unit Kerja bertanggung jawab untuk :
1). Pelaksanaan strategi dan kebijakan manajemen risiko di area tanggung jawab mereka.
2). Mengelola daftar risiko unit kerja masing-masing. Hal ini termasuk mengumpulkan,
meninjau, dan memutakhirkan data.
3). Menunjuk penilai risiko untuk area mereka, memastikan bahwa mereka diijinkan
untuk menghadiri pelatihan penilai risiko dan sesi pemutakhiran.
4). Memastikan bahwa penilai risiko mempunyai alokasi waktu yang memadai untuk
melakukan penilaian risiko.
5). Melakukan validasi seluruh penilaian risiko yang dilakukan, dan melakukan tindakan
untuk mengurangi risiko yang teridentifikasi sampai pada tingkat terendah yang
mungkin dicapai
.
6). Melengkapi Form Penilaian Risiko (meninjau / menyetujui pemeringkatan matriks:
menyatakan tindakan apa yang diperlukan/ diambil untuk menurunkan risiko sampai
pada tingkat terendah yang mungkin dicapai).
7). Jadwal waktu untuk memulai/ meningkatkan langkah pengendalian.
(pada tingkat berapa risiko sisa tertinggal setelah pelaksanaan tindakan/peningkatan
langkah pengendalian: apakah risiko perlu dimasukkan ke dalam daftar risiko unit
kerja
/ rumah sakit).
8). Penyediaan informasi yang sesuai dan memadai, pelatihan dan supervisi bagi staf
untuk mendukung penurunan risiko. (Hal ini mencakup bahwa seluruh staf
menghadiri training wajib yang terkait).
9). Memelihara catatan penilaian risiko yang dilaksanakan dan untuk mencatat
perkembangan dan kinerja dibandingkan tindakan perbaikan yang direncanakan.
c. Kepala unit kerja harus mengingatkan tim manajemen risiko jika penilai risiko
1). meninggalkan / tidak lagi memenuhi perannya, sehingga tim manajemen risiko
mempunyai tanggung jawab untuk memutakhirkan data penilai risiko organisasi.
2). Berkoordinasi dengan unit kerja lain di dalam rumah sakit.
3). Dalam keadaan dimana rencana untuk mengelola risiko berada di luar
kewenangan Kepala Unit Kerja atau dimana ada implikasi sumber daya yang
besar, risiko akan diprioritaskan oleh Direktur Rumah Sakit.
4). Memastikan bahwa penilaian risiko divalidasi ulang pada jangka waktu yang
sesuai atau mengikuti perubahan keadaan. Frekuensi peninjauan akan bervariasi
mengikuti tingkat sisa risiko
.
Berikut adalah yang disarankan :
Tingkat Warna Pelaksana Tinjauan Frekuensi
Kategori Risiko
Sisa Risiko Penilaian Risiko Tinjauan
Ekstrim Ekstrim (15 - 25) Merah Direktur RS Bulanan
Tinggi Tinggi (8 - 12) Jingga Kepala Unit Kerja Tiap 2 bulan
Sedang Sedang (4 - 6) Kuning Kepala Ruang / Seksi Tiap 3 bulan
Rendah Rendah (1 - 3) Hijau Kepala Ruang / Seksi Tiap 6 bulan

6. Tanggung Jawab Karyawan
a. Seluruh staf mempunyai tanggung jawab untuk memberi informasi kepada atasan
mereka setiap bahaya yang bermakna di tempat kerja. Merupakan suatu hal yang
mendasar bahwa jika seorang staf menganggap ada hal yang serius yang telah mereka
laporkan kepada atasan langsung mereka, tetapi belum ditindaklanjuti, mereka harus
melaporkan ini kepada tingkat yang lebih tinggi
b. Dalam rangka untuk memastikan kebijakan ini dilaksanakan dengan efektif, setiap
karyawan harus :
1). Menghadiri pelatihan sebagaimana ditentukan oleh atasan mereka atau oleh
rumah sakit (misal induksi / orientasi dan prosedur baru, pelatihan wajib : induksi,
keselamatan kebakaran, memindahkan dan mengangkat, keselamatan personal,
dan lain-lain).
2). Dapat bekerja sama secara penuh dalam menerapkan pedoman, protokol, dan
kebijakan yang berkaitan dengan keselamatan dan kesehatan, dan manajemen
risiko.
3). Melaporkan setiap insiden, kecacatan, atau setiap perubahan yang dapat
mempengaruhi kondisi kerja langsung kepada atasan / penilai risiko lokal dan
melengkapi form insiden report dengan tepat.
4). Mengikuti petunjuk kerja yang tertulis serta pelatihan yang disediakan.
5). Berpartisipasi aktif dalam proses penilaian risiko.
6). Memenuhi dan melaksanakan langkah pengendalian / tindakan setelah penilaian
dilakukan

BAB III
TATA LAKSANA
A. Identifikasi Risiko dan Penilaian Risiko (Risk Assessment)

Dalam hal ini, risiko dapat dibedakan menjadi risiko potensial (dengan pendekatan pro-
aktif) dan insiden yang sudah terjadi (dengan pendekatan reaktif / responsif).
Risiko potensial dapat diidentifikasi dari berbagai macam sumber, misalnya:
a. Informasi internal (rapat bagian / koordinasi, audit, incident report, klaim,
komplain)
b. Informasi eksternal (pedoman dari pemerintah, organisasi profesi, lembaga
penelitian)
c. Pemeriksaan atau audit eksternal

Contoh risiko potensial berdasarkan area pelayanan:
No Area Risiko
Akses Pasien:
1. Proses pemulangan pasien lama
1. 2. Pasien pulang paksa
3. Kegagalan merujuk pasien
4. Ketidaktersediaan tempat tidur
5. Proses transfer pasien yang tidak baik
Kecelakaan:
1. Tersengat listrik
2. 2. Terpapar dengan bahan berbahaya
3. Tertimpa benda jatuh
4. Tersiram air panas
5. Terpeleset
Asesmen dan Terapi
1. Kesalahan identifikasi pasien
3. 2. Reaksi transfusi darah
3. Kesalahan pelabelan spesimen laboratorium
4. Kegagalan konsultasi interdisiplin pasien
5. Code blue
Masalah administrasi keuangan pasien
1. Kesalahan estimasi biaya
4. 2. Pengenaan tagihan yang sama 2 x
3. Kesalahan input data tagihan
4. Perbedaan tarif dan tagihan
5. Transaksi tidak terinput
Kejadian Infeksi
1. Kegagalan / kontaminasi alat medis
5. 2. Infeksi luka operasi
3. Needlestick injury
4. Kesalahan pembuangan limbah medis
5. Infeksi nosokomial
Rekam medik
1. Kegagalan memperoleh informed consent
6. 2. Kesalahan pelabelan rekam medik
3. Kebocoran informasi rekam medik
4. Ketidaklengkapan catatan dalam rekam medik
5. Kehilangan / kesalahan penyimpanan rekam medik
Obat
1. Penulisan resep yang tidak baik
2. Riwayat alergi obat tidak teridentifikasi
7. 3. Kesalahan dosis obat
4. Obat rusak / expired
5. Kesalahan identifikasi pasien dalam pemberian obat
6. Kegagalan memonitor efek samping obat
Keamanan
8. 1. Pencurian
2. Pasien hilang
3. Lingkungan yang tidak aman

342/PER-DIR/RSKHT/VIII/2022 Ditinjau Kembali Pada: Agustyus 23 Agustus 2022
2025
Risiko atau insiden yang sudah teridentifikasi harus ditentukan peringkatnya (grading)
dengan memperhatikan:
1. Tingkat peluang / frekwensi kejadian (likelihood)
2. Tingkat dampak yang dapat / sudah ditimbulkan (consequence
CONTOH DAFTAR IDENTIFIKASI RISIKO INSTALASI /

BAGIAN
Periode Januari 2014 - Desember 2014
NAMA INSTALASI: Rawat Inap

Peringkat Resiko Score
No Jenis Risiko
Dampak (D) Peluang (P) DxP
1 Phlebitis 5 5 25
2 Angka kejadian pasien tanpa gelang 5 5 25
3 Pasien jatuh 5 5 25
4 Kepatuhan identifikasi pasien 5 5 25
5 Angka ketidakhadiran dokter 5 5 25
6 Angka kejadian pasien jatuh 5 3 15
7 Tertukar obat 5 3 15
8 Komplain pelanggan 3 5 15
9 Angka kejadian ISK 5 3 15
10 Ketidakmampuan pemenuhan privasi 5 3 15
11 Perintah lisan yang tidak diverifikasi 3 5 15
12 Kelengkapan Informed Consent 3 4 12
13 Angka kejadian tertusuk jarum 5 2 10
14 Angka kejadian ILO 5 2 10
15 Petugas tidak cuci tangan 5 2 10
16 Terjadi kebakaran/gempa 5 2 10
17 Rawat inap infeksius 2 3 6
18 Risiko tersetrum listrik (ada instalasi 3 2 6
19 Pasien pulang tanpa sepengetahuan 2 2 4
Identifikasi risiko juga dapat dikategorikan berdasarkan dampak sesuai dengan jenis-jenis
insiden keselamatan pasien sebagaimana dicontohkan dalam tabel berikut:

Error Kategori Hasi
No error l terjadinya kesalahan (KPC)
Kejadian atau yang berpotensi untuk
A
Error, no harm B Terjadi kesalahan sebelum obat mencapai pasien (KNC)
Terjadi kesalahan dan obat sudah diminum/digunakan pasien
C tetapi tidak membahayakan pasien (KTC)
Terjadinya kesalahan, sehingga
monitoring ketat harus dilakukan
tetapi tidak membahayakan pasien
D
(KTC)
Error, harm Terjadi kesalahan, hingga tx dan intervensi lanjut diperlukan
E &kesalahan ini memberikan efek yg buruk yg sifatnya sementara
(KTD)
Terjadi kesalahan & mengakibatkan pasien harus dirawat lebih
F lama di RS serta memberikan efek buruk yang sifatnya sementara
(KTD)
Terjadi kesalahan yang mengakibatkan efek buruk yang bersifat
G permanen (KTD )
Terjadi kesalahan dan hampir merenggut nyawa pasien contoh
H syok anafilaktik (KTD)
Error, death I Terjadi kesalahan dan pasien meninggal dunia (Sentinel)
B. Analisis Risiko
Analisa dilakukan dengan menentukan score risiko atau insiden tersebut untuk menentukan
prioritas penanganan dan level manajemen yang harus bertanggung jawab untuk mengelola /
mengendalikan risiko / insiden tersebut termasuk dalam kategori biru / hijau / kuning /
merah.
TINGKAT RISIKO DESKRIPSI PELUANG / FREKWENSI
1 Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)
2 Jarang/unlikely (> 2 – 5 tahun/kali)
3 Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)
4 Sering/Likely (beberapa kali/tahun)
5 Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/ bulan)

TK RISIKO Deskripsi Dampak
1 Tdk significant Tidak ada cedera

2 Minor • Cedera ringan , mis luka lecet
• Dapat diatasi dng P3K
3 Moderat • Cedera sedang, mis : luka robek
• Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis
atau intelektual (reversibel. Tdk berhubungan dng
penyakit
4 Mayor • Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh
• Kehilangan fungsi motorik/sensorik/ psikologis atau
intelektual (ireversibel), tdk berhubungan dng
5 Katatropik Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan penyakit
Hal ini akan menentukan evaluasi dan tata laksana selanjutnya. Untuk risiko / insiden dengan
kategori biru dan hijau maka evaluasi cukup dengan investigasi sederhana sedangkan untuk
kategori kuning dan merah perlu dilakukan evaluasi lebih mendalam dengan metode RCA
(root cause analysis – reaktif / responsive) atau HFMEA (healthcare failure mode effect
analysis – proaktif)
C. Evaluasi Risiko
1. Risiko atau insiden yang sudah dianalisis akan dievaluasi lebih lanjut sesuai skor dan
grading
yang didapat dalam analisis.
SKOR RISIKO = DAMPAK X PELUANG
2. Pemeringkatan memerlukan keterampilan dan pengetahuan yang sesuai, dan meliputi

proses berikut :
a. Menilai secara obyektif beratnya / dampak / akibat dan menentukan suatu skor
b. Menilai secara obyektif kemungkinan / peluang / frekuensi suatu peristiwa terjadi
dan menentukan suatu skor
c. Mengalikan dua parameter untuk memberi skor risiko
3. Penilaian risiko akan dilaksanakan dalam dua tahap.

a. Tahap pertama akan diselesaikan oleh penilai risiko yang terlatih, yang akan
mengidentifikasi bahaya, efek yang mungkin terjadi dan pemeringkatan risiko.
b. Tahap kedua dari penilaian akan dilakukan oleh Kepala Unit Kerja yang akan
melakukan verifikasi tahap pertama dan membuat suatu rencana tindakan untuk
mengatasi risiko.

Tak Significant MINO Moderat Mayor Katatrospik
Probabilitas 1 R2 3 4 5
Sangat sering
terjadi (Tiap Moderat Moderat Tinggi Ekstri Ekstri
minggu/bulan) 5 m m
Sering terjadi
(bbrp Moderat Moderat Tinggi Ekstri Ekstri
kali/tahun) 4 m m
Mungkin terjadi
(1 - < 2 Rendah Moderat Tinggi Ekstri Ekstri
tahun/kali) m m
3
Jarang terjadi
(> 2 - < 5 Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstri
th/kali) m
2
Sangat jarang
terjadi ( > 5 Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstri
thn/Kali) 1 m
Dari contoh terdahulu pada instalasi rawat inap, dapat dibuat evaluasi sebagai berikut:
NAMA INSTALASI : Rawat inap
Peringkat Risiko Total Score

No Jenis Risiko Tindakan PJ
Extrem Tingg Sedang Rendah
Dampa Peluan e (15-25 i (8- (4-6) (1-3)
k g ) 25 12)
1 Phlebitis 5 5
Angka kejadian
2 5 5 25
pasien tanpa gelang
3 Pasien jatuh 5 5 25
4 Kepatuhan 5 5 25
identifikasi pasien
Angka
5 5 5 25
ketidakhadiran
dokter
Angka kejadian
6 5 3 15
pasien jatuh
7 tertukar obat 5 3 15
8 Komplain pelanggan 3 5 15
Peringkat Risiko Total Score
No Jenis Risiko
Extreme Tinggi Sedang (4- Rendah (1- Tindakan PJ
Dampak Peluang (15-25 ) (8-12) 6) 3)
9 Angka kejadian 5 3 15
ketidakmampuan
10 pemenuhan privasi 5 3 15
Perintah lisan yang
11 3 5 15
tidak diverifikasi
12 Kelengkapan IC 3 4 12
Angka kejadian
13 5 2 10
tertusuk jarum
14 Angka kejadian 5 2 10
ILO
petugas tidak cuci
15 5 2 10
tangan
Terjadi
16 5 2 10
kebakaran/gempa
17 Rawat inap 2 3 6
infeksius
18 Risiko tersetrum 3 2 6
listrik (ada instalasi
Pasien pulang tanpa
19 2 2 4
sepengetahuan
D. Kelola Risiko
Setelah analisis dan evaluasi selesai dilakukan, maka tahap selanjutnya adalah pengelolaan
risiko atau insiden dengan target menghilangkan atau menekan risiko hingga ke level terendah
(risiko sisa) dan meminimalisir dampak atau kerugian yang timbul dari insiden yang sudah
terjadi.
LEVEL/BANDS TINDAKAN
EKSTREM Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45 hari, membutuhkan tindakan
(SANGAT TINGGI) segera, perhatian sampai ke Direktur RS
HIGH (TINGGI) Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji dng detail & perlu
tindakan segera, serta membutuhkan tindakan top manajemen
MODERATE Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana paling lama 2 minggu.

(SEDANG) Manajer/pimpinan klinis sebaiknnya menilai dampak terhadap bahaya &
kelola risiko
LOW Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu

(RENDAH) diselesaikan dng prosedur rutin

KELOLA RISIKO BERDASARKAN RISK GRADING & JENIS IKP
Investigasi Sederhana
Dalam pengelolaan risiko / IKP yang masuk dalam kategori biru atau hijau, maka tindak lanjut
evaluasi dan penyelesaiannya dilakukan dengan investigasi sederhana, melalui tahapan:
1. Identifikasi insiden dan di-grading
2. Mengumpulkan data dan informasi: - observasi
- Telaah dokumen
- Wawancara
3. Kronologi kejadian
4. Analisa dan evaluasi sederhana:
a. penyebab langsung: - individu
- peralatan
- lingkungan tempat kerja
- prosedur kerja
b. penyebab tidak langsung: - individu
- tempat kerja
5. Rekomendasi: jangka pendek, jangka menengah, jangka panjang

LEMBAR KERJA INVESTIGASI
SEDERHANA
untuk Bands Risiko BIRU / HIJAU
Penyebab langsung insiden :
Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :
Rekomendasi : Penanggung jawab Tanggal :
Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung jawab : Tanggal :
Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit

Nama : Tanggal mulai Investigasi
: Tanda tangan : _ Tanggal selesai Investigasi :
Investigasi Lengkap : _ YA/TIDAK Tanggal :

Manajeme
n Risiko : Diperlukan Investigasi lebih lanjut :YA / TIDAK
Investigasi setelah Grading ulang :

Perbedaan Penyebab akar masalah dan faktor kontributor:
Tanyakan:
1. Akankah timbul masalah apabila penyebab tersebut tidak ada ?
2. Akankah masalah timbul bila penyebab ini dikoreksi / dieliminasi?
3. Akahkah eliminasi / koreksi penyebab menimbulkan insiden serupa lagi?
 Bila jawabannya TIDAK: akar masalah, YA: faktor kontributor
Di dalam menganalisa penyebab masalah, jangan berhenti hanya pada penyebab langsung namun
harus terus menggali hinga kepada akar masalah sehingga penyelesaian yang direkomendasikan
nantinya bukanlah penyelesaian simptomatik semata melainkan benar-benar penyelesaian etiologi
yang dapat mencegah berulangnya insiden yang sama di kemudian hari.

Contoh kasus:
Pasien setelah menjalani fisioterapi pemanasan dengan alat mengalami luka bakar
derajat 1. Petugas fisioterapinya adalah tenaga yang baru bekerja 1 bulan
Langkah yang dilakukan:
 Identifikasi insiden dan mengumpulkan informasi (observasi, wawancara, telaah RM)
 Membuat laporan insiden keselamatan pasien dan kronologi kejadian (lampiran 1)
 Nilai Dampak = 3, karena cidera sedang
 Nilai Probabilitas = 2, karena kejadiannya jarang terjadi (2-5 tahun sekali)
 Skor risiko = 3 x 2 = 6
 Kategori risiko moderate dengan warna bands hijau.
 Maka dilakukan investigasi sederhana
Penyebab langsung insiden :
1. Peralatan, sarana / prasarana: intensitas berlebihan pada alat transduser
2. Petugas: fisioterapis kurang memahami penggunaan alat
Rekomendasi
Penyebab yang :melatarbelakangi / akar masalah insiden : Penanggung jawab Tanggal :
1.
1. Peralatan,
Semua saranastaf
tenaga / prasarana: pemeliharaan
klinis baru harus alat tidak ada,
Bagian alat belum dikalibrasi
pelayanan 29 Mei 2022
2. Manajemen (diklat): pada waktu
menjalani kredensial dan orientasi.masuk sebagai pegawai
medis Diklatbaru tidak menerima orientasi,
kredensial, dan training
Secara berkala mengikuti diklat
penyegaran
Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung jawab : Tanggal :
Training penggunaan alat bagi
1. Atasan langsung 29 Mei 2022
fisioterapis baru
2. Monitoring kinerja profesi
Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit
Nama : Tanggal mulai Investigasi
: Tanda tangan : _ Tanggal selesai Investigasi :
Investigasi Lengkap : _ YA/TIDAK Tanggal :

Manajeme
n Risiko : Diperlukan Investigasi lebih lanjut :YA / TIDAK
Investigasi setelah Grading ulang :

RCA (Root Cause Analysis)
Langkah-langkah untuk melakukan analisis akar masalah (RCA):
1. Identifikasi insiden yg akan di investigasi
2. Tentukan tim investigator
3. Kumpulkan data
(Observasi, Dokumentasi , Interview)
INVESTIGASI
4. Petakan kronologis kejadian

(Narratif chronology, Timeline, Tabular Timeline, Time Person
Grid)
5. Identifikasi masalah (CMP)

(Brainstorming, brainwriting, Nominal Group Technique)
6. Analisis Informasi ANALISA

(5 why’s, Analisis Perubahan, Analisis penghalang, fish bone, dll )
7. Rekomendasi dan Rencana kerja untuk improvement

IMPROVE
1. Identifikasi Insiden: Root cause analysis digunakan untuk menganalisa dan mengevaluasi
IKP pada derajat kuning dan merah.
2. Tentukan tim investigator yang mewakili berbagai komponen:
1. Subkomite keselamatan pasien
2. Subkomite mutu dan manajemen risiko
3. Bidang keperawatan dan perwakilan kepala ruang
4. Perwakilan kepala instalasi / bagian
5. Perwakilan klinisi
6. Personil lain yang dinilai perlu (misal dari komponen K3, PPI, administrasi keuangan,
kepegawaian, farmasi, logistik dll sesuai IKP yang terjadi)

INSIDEN :
TIM INVESTIGATOR:
Ketua: Anggota : 1. 4.
2. 5.
3. 6.
Apakah semua area yg terkait sdh terwakili? YA TIDAK

Apakah macam tingkat pengetahuan sdh YA TIDAK
terwakili? Notulen:
Tanggal dimulai: Tanggal dilengkapi:
Dalam hal insiden sentinel maka tim investigator harus terdiri dari:
1. Expert insiden dan analis expert external (misal yang tidak berlatar belakang medis)
2. Senior management expert (misal direktur medis)
3. Senior clinical expert (misal konsultan senior)
4. Orang yang mengetahui unit kerja / bagian terkait dengan baik namun tidak terlibat
langsung dalam insiden tersebut
Tim ini dibentuk oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien yang akan bertanggung
jawab kepada Manajemen RS Kartika Husada Tambun. Tim diberi tenggang waktu kerja
sesuai grading untuk memberikan laporan kepada ketua komite mutu dan keselamatan
pasien.
3. Pengumpulan data dan informasi dilakukan di lapangan dengan berbagai cara:

a. Observasi
Observasi langsung kepada praktek di lapangan dan tempat kejadian
b. Telaah Dokumentasi
Meliputi penelusuran kepada rekam medik pasien dan seluruh pedoman / panduan /
SPO terkait dengan insiden untuk korelasi keduanya
c. Wawancara
Dilakukan dalam sesi tertutup kepada setiap personil terkait secara terpisah
termasuk kepada pihak yang dirugikan / pasien dalam insiden tersebut.

Tujuan pengumpulan informasi pada tahap ini:
1. Mengamankan informasi untuk memastikan dapat digunakan selama investigasi dan
jika kasus disidangkan ke pengadilan
2. Identifikasi kebijakan dan prosedur yang relevan
3. Menggambarkan insiden secara akurat
4. Mengorganisasi informasi
5. Memberikan petunjuk kepada tim investigasi
Dokumentasi semua bukti yang berkaitan dengan insiden harus dikumpulkan sesegera
mungkin:
1. Semua catatan medis dan catatan keperawatan
2. Semua hasil pemeriksaan yang berhubungan dan penunjang diagnostik
3. Incident report (laporan keselamatan pasien)
4. Kebijakan dan prosedur
5. Integrated care pathway yang berhubungan
6. Pernyataan-pernyataan dan hasil observasi
7. Bukti fisik
8. Daftar staf yang terlibat
9. Lakukan interview dengan semua orang yang terlibat
10. Informasi mengenai kondisi yang dapat mempengaruhi terjadinya
insiden (misal pergantian jaga, ketersediaan petugas terlatih, kecukupan
tenaga, dll)
4. Pemetaan kronologi kejadian dilakukan dengan cara:

a. Kronologi naratif : berguna pada laporan akhir insiden
b. Timeline: menelusuri rantai insiden secara kronologis dan berguna untuk
menemukan bagian dalan proses dimana insiden terjadi
c. Tubular Timeline: seperti timeline tapi lebih detail terutama dalam hal good
practice & CMP (care management problem), berguna untuk
kejadian yang berlangsung lama

d. Time-Person Grid: untuk mengetahui pergerakan dan keberadaan seseorang
sebelum, selama, dan sesudah kejadian. Berguna pada kejadian
yang melibatkan banyak orang namun dalam periode waktu
pendek.
Contoh Tabular timeline:
WAKTU KEJADIAN 30-7 – 2014, JAM 15.00 4 – 8 – 2014, jam 09.00 8-8 – 2014, jam 14.00
KEJADIAN Pasien terlihat di ruang Pasien tiba di RS Pasien datang di

penerimaan utk operasi ruang penerimaan,
TKR ulang dilakukan diterima petugas.
inform consent Residen 1 dibuat
inform consent
INFORMASI Pasien pulang krn
TAMBAHAN tempat penuh, pasien
diberitahu pembatalan
GOOD PRACTICE Risiko tindakan telah Risiko tindakan telah
dijelaskan & dijelaskan &
terdokumentasi terdokumentasi
MASALAH
PELAYANAN
5. CMP (Care Management Problem)

Adverse event yang berkaitan dengan penyimpangan dari standar pelayanan yang telah
ditetapkan dan berdampak langsung atau tidak langsung kepada pasien.

6. Contoh : Analisa Informasi Tehnik 5 Whys (atau tehnik why – why)
Bertanya secara berlapis dengan tujuan menemukan akar penyebab masalah, dengan
mengidentifikasi gejala, penyebab langsung, faktor kontributor, dan akhirnya akar masalah.
Dengan tehnik ini, investigator tidak boleh berhenti bertanya walaupun sudah menemukan
pneyebab langsung sebelum menemukan akar penyebab masalah.
Contoh:
1. Analisis perubahan
Digunakan bila dicurigai adanya perubahan praktek daripada prosedur yang
seharusnya. Contoh: Kasus salah area operasi

1. Analisis Barrier
Contoh dari kasus di atas:

2. Analisis Fish

HFMEA (Healthcare Failure Mode Effect Analysis)
Di dalam upaya mengurangi kemungkinan terjadinya suatu insiden, metode HFMEA digunakan
untuk mengidentifikasi modus kegagalan (kegagalan proses) yang berpotensi terjadi kemudian
mengidentifikasi dampak yang mungkin timbul diikuti analisis akar masalah, sebelum melakukan
redisain proses untuk meminimalisir risiko modus kegagalan / dampaknya kepada pasien.
HFMEA merupakan proses pro-aktif untuk memperbaiki kinerja dengan mencegah potensi
kegagalan sebelum terjadi sehingga akhirnya meningkatkan keselamatan pasien. (F = failure,
yaitu saat sistim tidak bekerja sesuai yang diharapkan; M = mode, yaitu cara / perilaku yang dapat
menimbulkan kegagalan tersebut; E = effect, yaitu dampak / konsekuensi dari modus kegagalan
tadi; A = analysis, yaitu upaya investigasi terhadap proses secara detail).
Pada prinsipnya langkah-langkah untuk menjalankan HFMEA meliputi:

1. Identifikasi proses yang berisiko tinggi (IDENTIFIKASI)
2. Bentuk tim HFMEA (TIM)
3. Menggambarkan diagram dari proses tersebut (DIAGRAM PROCESS)
4. Analisis hazard (HAZARD ANALYSIS):
5. Brainstorming kemungkinan kegagalan proses dan menentukan dampaknya
6. Menentukan prioritas kegagalan proses yang akan diperbaiki
7. Menentukan akar masalah dari kegagalan proses yang sudah diprioritaskan tadi
8. Implementasi dan monitoring hasil dari redisain proses tersebut
(ACTION & OUTCOME MEASURE)
I. Langkah 1. IDENTIFIKASI PROSES BERISIKO TINGGI

Proses yang dimaksud dapat merupakan proses yang baru dan belum dilakukan (misalnya
pembelian alat baru, pemakaian rekam medik elektronik, redisain kamar bedah), proses
yang sudah berjalan, berisiko tinggi walaupun belum menimbulkan insiden (misalnya
pemeriksaan di laboratorium), proses klinik (misalnya proses pelayanan kateterisasi
jantung), atau proses non medik (pembayaran tagihan pasien asuransi). Dalam menentukan
proses yang hendak dianalisis dengan HFMEA, kumpulan proses yang ada digrading untuk
menentukan skor risikonya (sebagaimana dalam prosedur RCA, risk assessment).

II. Langkah 2. TIM INVESTIGASI
Komposisi dan prosedurnya mirip seperti RCA di atas, terdiri dari orang-orang
multidisiplin yang tidak lebih dari 10 orang (idealnya 4-8 orang), memahami proses yang
akan dianalisa, mewakili unit yang akan dianalisa, dan memiliki kemampuan berpikir
kritikal.
Tim melakukan pertemuan berkala untuk melakukan pembahasan dengan agenda sebagai berikut:
Pertemuan Tim Bahasan pertemuan Waktu
Pra Pertemuan Identifikasi topik dan motivasi pada tim
Pertemuan 1 Gambarkan proses, identikasi sub proses, verifikasi ruang

lingkup
Pertemuan 2 Kunjungi unit kerja utk observasi proses, verifikasi semua
langkah & sub proses apakah sudah benar sesuai langkah 3)
Pertemuan 3 Identifikasi modus kegagalan , tugaskan anggota tim utk
berdiskusi dg petugas yg terlibat dalam proses (Langkah 3)

Pertemuan 4 Identifikasi penyebab modus kegagalan, tugaskan anggota
tim utk berdiskusi dg petugas yg terlibat dalam proses untuk
informasi tambahan (Langkah 3)
Pertemuan 5 Tuangkan modus kegagalan dan penyebabnya pada lembar
kerja HFMEA (Langkah 3). Lakukan analisa hazard
(Langkah 4)
Pertemuan 6-8 Tugaskan anggota tim menindaklanjuti. Tunjuk PIC utk
plus 1 setiap tindakan perbaikan
Pertemuan plus 2 Tindakan perbaikan berbasis umpan balik
Pertemuan plus 3 Uji perubahan yang diajukan
Pertemuan plus 4 Pertemuan dg pimpinan utk persetujuan semua tindakan

perbaikan
Post pertemuan Konsultan menindaklanjuti sampai pebaikan lengkap

III.Langkah 3. GAMBARKAN ALUR PROSES
Gambarkan seluruh tahapan dalam alur proses beserta dengan sub-proses dari masing-
masing tahapan proses:
Kemudian uraikan modus kegagalan (dalam sub proses) dari masing-masing tahapan dalam alur
proses tersebut.
Contoh Diagram Alur Proses:
SUB-PROCESS SUB-PROCESS SUB-PROCESS SUB-PROCESS SUB-PROCESS

Review order Report
Order written ID Patient Telephone
Entered in CPRS
Centrifuge Specimen Visit set up
Select proper Received
Received in lab Verify Calibration Result given
tube/ equip
Draw blood
Run OC
Label blood Run Sample
Report result
Enter in CPRS
Failure Mode Failure Mode Failure ModeFailure Mode Failure ModeFailure Mode
Wrong Test Equipment Broken Instrument not

QC result Mechanical error Computer crashed
ordered Wrong speed calibrated
unacceptable Technical error Result entered for
Order Not Specimen not Bad
wrong pts
Received clotted calibrated stored
Computer interface
No Power
error
No wrong test
Results not entered
tube

IV. Langkah 4. HAZARD ANALYSIS
Failure Mode (Kegagalan Proses) yang dipilih dijabarkan lebih lanjut dan lebih detail dalam
tabel berikut:

Pengunjung • Tidak ada cedera • Cedera ringan • Cedera luas / • Kematian
• Tidak ada • Ada Penanganan berat • Terjadi pada
penanganan • ringan • Perlu dirawat >6
• Terjadi pada 1-2 org • Terjadi pada 2 -4 • Terjadi pada 4 - Pengunjung
Pengunjung Pengunjung 6 Pengunjung
Staf • Tidak ada cedera • Cedera ringan • Cedera luas / • Kematian

• Tidak ada • Ada Penanganan berat • Perawatan >
penanganan /Tindakan • Perlu dirawat 6 staf
• Terjadi pada 1-2 staf • Kehilangan • Kehilangan
• Tidak ada kerugian waktu /kec kerja waktu
waktu / keckerja : 2-4 staf /kecelakaan
kerja pada 4-6
staf
Fasilitas Kerugian < 1. 000.000 Kerugian Kerugian Kerugian
atau tanpa 1.000.000 s.d 10.000.000 s.d. > 50.000.000
menimbulkan dampak 10.000.000 50.000.000
terhadap pasien

LEVEL DESKRIPSI CONTOH
4 Sering(Frequent) Hampir sering muncul dalam waktu yang relative singkat

(mungkin terjadi beberapa kali dalam 1 tahun)
3 Kadang-kadang Kemungkinan akan muncul
(Occasional) (dapat terjadi bebearapa kali dalam 1 sampai 2 tahun)
2 Jarang (Uncommon) Kemungkinan akan muncul
(dapat terjadi dalam >2 sampai 5 tahun)
1 Hampir Tidak Jarang sekali terjadi (dapat terjadi dalam
Pernah (Remote) > 5 sampai 30 tahun)
TINGKAT BAHAYA
KATASTROPIK 4 MAYOR MODERAT MINOR

3 2 1
SERING
4 16 12 8 4
KADANG
3
12 9 6 3
JARANG
2
8 6 4 2
HAMPIR
TIDAK
4
PERNAH 3 2 1
1

Dalam kaitan dengan contoh sebelumnya maka ke dalam tabel dapat dituliskan sebagai berikut:

Untuk setiap hazard dengan score > / = 8, dianalisa lebih lanjut dengan Pohon Keputusan (Decision
Tree)
Bila dari analisa Pohon Keputusan berakhir pada STOP, maka tidak perlu lagi meneruskan
pencarian akar masalah untuk hazard ini karena berarti hazard tersebut tidak prioritas.
Sedangkan hazard yang berakhir pada titik hijau sebagaimana gambar di atas, perlu
ditindaklanjuti sebagai langkah ke-5.

V. Langkah 5. ACTION & OUTCOME MEASURE
1. Tentukan apakah potensial penyebab modus kegagalan dapat dikontrol, eliminasi, terima
2. Jelaskan tindakan untuk setiap potensial modus kegagalan yang akan di eliminasi atau di
kontrol
3. Identifikasi Ukuran Outcome yang digunakan analisa dan uji redisain proses
4. Identifikasi penanggung jawab untuk melaksanakan tindakan tersebut
5. Tentukan apakah diperlukan dukungan manajemen puncak untuk melaksanakan
rekomendasi.
Menurunkan Risiko
1. Tujuan dari identifikasi dan menilai risiko adalah untuk memastikan bahwa tindakan
dilakukan untuk mengurangi risiko pada tingkat terendah yang dapat dicapai.
2. Tabel penanda tingkat risiko dan skala waktu yang dapat diterima untuk memulai tindakan.
Tingkat Risiko Target Waktu untuk Memulai Pengendalian

Ekstrim (15-25) Segera atau paling lambat dalam 2 X 24 jam
Tinggi (8-12) Sampai 2 minggu
Sedang (4-6) Sampai 6 minggu
RisikoRendah (1-3) Sampai 12 minggu
Daftar Risiko
Daftar risiko adalah pusat dari proses manajemen risiko rumah sakikt. Setelah identifikasi,
penilaian, dan pengendalian awal suatu risiko, risiko dan rencana tindakan yang berhubungan
dengannya akan dimasukkan ke dalam daftar risiko unit kerja. Untuk mengurangi
administrasi, risiko ”rendah” tidak perlu dimasukkan ke dalam daftar. Risiko ekstrim yang
dapat membahayakan sasaran-sasaran organisasi secara bermakna, juga akan dicatat dalam
daftar risiko korporat. Salinan dari seluruh penilaian perlu untuk dipelihara.

Kepala Unit Kerja harus menentukan siapa yang akan menangani penilaian risiko di
dalam unit kerja mereka masing-masing
1. Daftar Risiko Unit Kerja

Daftar risiko unit kerja dan rencana tindakan yang berhubungan akan ditinjau,
didiskusikan dan dimutakhirkan pada pertemuan Tim Manajemen Risiko setiap
bulan.
2. Daftar Risiko Korporat
a. Daftar risiko korporat adalah suatu dokumen yang didisain untuk memberi
informasi kepada Direksi Rumah Sakit perihal risiko tingkat tertinggi di rumah
sakit; dan menjamin pengendalian serta tindakan telah dilakukan berupa
menghilangkan risiko atau menurunkannya sampai pada tingkat terendah yang
mungkin.
b. Risiko ekstrim dengan skor 15 atau lebih pada daftar risiko unit kerja akan
dimasukkan dalam daftar risiko korporat. Proses ini akan dilakukan oleh Tim
Manajemen Risiko.
No Divis Risiko Tindakan Pengendalian Peringkat Risiko Tindakan Pengendalian Peringkat Risiko PJ Tanggal Tanggal
Teridentifikas Risiko yang ada D P R Risiko yang Diusulkan D P R Risik Tinjaua Dikeluarka
1. KP Salah Identi- 1. Prosedur Identifikasi 1.Prosedur Identifikasi

4 5 20
fikasi Pasien positif 2. Gelang pasien
3. Training staf
4 3 12 KaRu Mei'15 Juni'15
4. Pelaksanaan program
5. Monitoring harian
6. Evaluasi bulanan
2. KP Pasien Jatuh
3. KP Tertusuk
suntik
c. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien akan meninjau daftar risiko korporat
sebelum diserahkan kepada Direksi Rumah Sakit

E. Pengawasan, Audit, dan Peninjauan
1. Kebijakan ini akan diawasi melalui audit tahunan melihat kepada sampel Form Penilaian
Risiko, daftar risiko unit kerja dan daftar risiko korporat.
2. Audit
3. Tinjauan notulen dari tim unit kerja, komite mutu dan keselamatan pasien serta direksi
rumah sakit untuk mengkonfirmasi diskusi seputar manajemen risiko.
F. Komunikasi dan Konsultasi

Di dalam melaksanakan tugasnya tim manajemen risiko harus terus menerus menjalin
komunikasi dengan berbagai pihak baik yang terkait langsung dengan risiko / insiden
maupun yang tidak terkait namun memiliki pengetahuan mengenai risiko / insiden yang
sedang dievaluasi.
Di dalam melaksanakan fungsinya, tim dapat pula berkonsultasi baik secara internal maupun
external sesuai dengan kebutuhan dan tuntutan dari masalah yang sedang dievaluasi.
Di dalam melakukan evaluasi, tim diharapkan dapat bekerja independen sehingga mampu
menghasilkan evaluasi yang objektif dan akhirnya membuat rekomendasi (ACTION PLAN)
yang benar-benar sesuai dengan kebutuhan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan
pasien.

BAB IV
PELAPORAN
Mekanisme Pelaporan

Pengelolaan Risiko
Insiden
Buat laporan insiden

- Isi formulir KPRS
Penemu Waktu pelaporan paling lambat 2x24 jam
-
Insiden
Lapor atasan langsung
Melakukan Grading risiko
Investigasi sederhana Atasan yang
Melapor Sub. Komite KPRS dilaporkan
Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
Direktu
r RS

Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien
Rumah Sakit Kartika Husada Tambun
RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM
LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)
I. DATA PASIEN
Nama : .........................................................................................................
No MR : ......................................... Ruangan : .............................................
Umur * : □ 0-1 bulan □ > 1 bulan – 1 tahun
�> 1 tahun – 5 tahun □ > 5 tahun – 15 tahun
�> 15 tahun – 30 tahun □ > 30 tahun – 65 tahun
�> 65 tahun
Jenis kelamin : □ Laki-laki □Perempuan
Penanggung biaya pasien :
�Pribadi □ Asuransi Swasta
�ASKES Pemerintah □ Perusahaan*
� JAMKESMAS
Tanggal Masuk RS : ................................................................. Jam.....................................
II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ..............................................................................Jam......................................
2. Insiden : .............................................................................................................................
3. Kronologis Insiden
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
4. Jenis Insiden* :
�Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
�Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel
(Sentinel Event)

5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
�Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
�Pasien
�Keluarga / Pendamping pasien
�Pengunjung
□ Lain-lain ...........................................................................................(sebutkan)
6. Insiden terjadi pada* :
�Pasien
�Lain-lain
.............................................................................................................(sebutkan)
Mis : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 RS.
7. Insiden menyangkut pasien :
�Pasien rawat inap
�Pasien rawat jalan
�Pasien UGD
�Lain-lain
.............................................................................................................(sebutkan)
8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian ...................................................................................(sebutkan)
(Tempat pasien berada)
9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)
�Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
�Anak dan Subspesialisasinya
�Bedah dan Subspesialisasinya
�Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
�THT dan Subspesialisasinya
�Mata dan Subspesialisasinya
�Saraf dan Subspesialisasinya
�Anastesi dan Subspesialisasinya
�Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya
�Jantung dan Subspesialisasinya
�Paru dan Subspesialisasinya
�Jiwa dan Subspesialisasinya
□ Lain-lain ...........................................................................................................
(sebutkan)

Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja penyebab ...........................................................................................
(sebutkan)
Akibat Insiden Terhadap Pasien* :

� Kematian
� Cedera Irreversibel / Cedera Berat
� Cedera Reversibel / Cedera Sedang
� Cedera Ringan
� Tidak ada cedera
Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
Tindakan dilakukan oleh* :
� Tim : terdiri dari :
..................................................................................................................
� Dokter
� Perawat
� Petugas lainnya
.....................................................................................................................
Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
10. Ya Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden
(sebutkan)
11. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :

� Kematian
� Cedera Ringan
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
..................................................................................................................
� Dokter
� Perawat
� Petugas lainnya
.....................................................................................................................
13. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
Unit kerja penyebab ...........................................................................(sebutkan)

� Kematian
� Cedera Ringan

.....................................................................................................................................
......................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
..................................................................................................................
� Dokter
� Perawat
� Petugas lainnya
.....................................................................................................................
(sebutkan)

� Kematian
� Cedera Ringan
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
..................................................................................................................
� Dokter
� Perawat
� Petugas lainnya
.....................................................................................................................
� Ya □ Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut
untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
........................................................................................................................................
Pembuat Laporan : ................................... Penerima Laporan : ...................................

Paraf : ................................... Paraf : ...................................
Tgl. Lapor : ................................... Tgl. Terima : ...................................
Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :

Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden
(sebutkan)
Akibat Insiden Terhadap Pasien* :

� Kematian
� Cedera Ringan
Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
......................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
......................................................................................................................................
..................................................................................................................
� Dokter
� Perawat
� Petugas lainnya
.....................................................................................................................
Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
� Ya □Tidak
......................................................................................................................................
Paraf : ................................... Paraf : ...................................

□ BIRU □ HIJAU □ KUNING □ MERAH
� Tidak
.......................................................................................................................................
........................................................................................................................................

Paraf : ................................... Paraf : ...................................

� Tidak

........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

Paraf : ................................... Paraf : ...................................
� Tidak
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut untuk mencegah
terulangnya kejadian yang sama?
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Paraf : ................................... Paraf : ...................................

NB. * = pilih satu jawaban
PENANGGUNG BATAS
NO TINDAKAN
JAWAB WAKTU
PENYELESAIAN
Penilai, Diperiksa oleh, Menyetujui catatan,
( ) ( ) ( )
Manajer Risiko Kepala Unit

FORM PENILAIAN
RISIKO
No. : ………………………………….
Bagian : ………………………………………………
Unit : ………………………………………………
Deskripsi risiko / insiden / complain / temuan audit :
Risiko Teridentifikasi :
Siapa (atau apa) yang terkena risiko dan bagaimana ? (misal : dokter, perawat, staf, pasien,
pengunjung, gedung, reputasi RS) :
Akar masalah (root cause) :
Tindakan pengendalian risiko yang ada (jika ada) (misal : peralatan, kesiapan staff,
lingkungan, kebijakan / prosedur, pelatihan, dokumentasi) :
1. ……………………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………………
1 2 3 4 5
Consequence TidakBermakna Kecil Sedang Besar Malapetaka
Likelihood 5-10 tahun 2-5 tahun setahun Triwulan Sebulan
Peringkat risiko saat ini (Consequence X Likelihood) → ……… X ……… = ………

 Extreme (15-25)  High (8-12)  Medium (4-6)  Low (1-3)
Rencana tindakan untuk mencegah / mengurangi risiko (misal : perubahan dalam pelaksanaan,
peralatan, kesiapan staff, lingkungan, kebijakan / prosedur, pelatihan, dokumentasi) :


Panduan Manajemen Resiko RSKH TAMBUN

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Panduan Manajemen Resiko RSKH TAMBUN

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KARTIKA HUSADA TAMBUN

Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang

RS Kartika Husada Tambun

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT

dr. Avian Ratna Furi, MARS

RS Kartika Husada Tambun

PANDUAN MANAJEMEN RESIKO RUMAH SAKIT

Hal ini meliputi dua hal:

Panduan ini akan menjelaskan mekanisme dan tanggung jawab untuk:

RS Kartika Husada Tambun

RS Kartika Husada Tambun

A. Ruang Lingkup Panduan Manajemen Risiko

Manajemen risiko meliputi identifikasi, analisa, evaluasi dan pengelolaan risiko:

Uraian tanggung jawab manajemen risiko:

3. Tim Manajemen Risiko

RS Kartika Husada Tambun

5. Tanggung Jawab Kepala Unit Kerja

Tinggi Tinggi (8 - 12) Jingga Kepala Unit Kerja Tiap 2 bulan

Sedang Sedang (4 - 6) Kuning Kepala Ruang / Seksi Tiap 3 bulan

Rendah Rendah (1 - 3) Hijau Kepala Ruang / Seksi Tiap 6 bulan

RS Kartika Husada Tambun

RS Kartika Husada Tambun

A. Identifikasi Risiko dan Penilaian Risiko (Risk Assessment)

RS Kartika Husada Tambun

RS Kartika Husada Tambun

CONTOH DAFTAR IDENTIFIKASI RISIKO INSTALASI /

NAMA INSTALASI: Rawat Inap

RS Kartika Husada Tambun

TINGKAT RISIKO DESKRIPSI PELUANG / FREKWENSI

1 Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)

2 Jarang/unlikely (> 2 – 5 tahun/kali)

3 Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)

4 Sering/Likely (beberapa kali/tahun)

5 Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/ bulan)

RS Kartika Husada Tambun

1 Tdk significant Tidak ada cedera

2. Pemeringkatan memerlukan keterampilan dan pengetahuan yang sesuai, dan meliputi

3. Penilaian risiko akan dilaksanakan dalam dua tahap.

RS Kartika Husada Tambun

NAMA INSTALASI : Rawat inap

Peringkat Risiko Total Score

MODERATE Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana paling lama 2 minggu.

LOW Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu

RS Kartika Husada Tambun

RS Kartika Husada Tambun

Penyebab langsung insiden :

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :

Rekomendasi : Penanggung jawab Tanggal :

Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung jawab : Tanggal :

Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit

Investigasi Lengkap : _ YA/TIDAK Tanggal :

RS Kartika Husada Tambun

RS Kartika Husada Tambun

Investigasi Lengkap : _ YA/TIDAK Tanggal :

RS Kartika Husada Tambun

Langkah-langkah untuk melakukan analisis akar masalah (RCA):

1. Identifikasi insiden yg akan di investigasi

2. Tentukan tim investigator

4. Petakan kronologis kejadian

5. Identifikasi masalah (CMP)

6. Analisis Informasi ANALISA

7. Rekomendasi dan Rencana kerja untuk improvement

RS Kartika Husada Tambun

Apakah semua area yg terkait sdh terwakili? YA TIDAK