KEPUTUSAN

KEPALA UPTD PUSKESMAS KARANGASEM II

NOMOR : 59/KR.II/2023

TENTANG
MANAJEMEN RISIKO DAN KESELAMATAN PASIEN
DI PUSKESMAS KARANGASEM II

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS KARANGASEM II,

Menimbang : a. Bahwa puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang

menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya
kesehatan perseorangan tingkat pertama, dengan lebih
mengutamakan upaya kesehatan promotif dan preventif, untuk
mencapai derajat kesehatan masyarakat setingginya di wilayah
kerjanya ;

b. bahwa dalam upaya meningkatkan pelayanan puskesmas yang

lebih bermutu, perlu disusun tentang penerapan Manajemen
risiko Klinis;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada

huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Karangasem II tentang Penerapan Manajemen
Risiko Klinis di UPTD Puskesmas Karangasem II;

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 11

Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien;

2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 27

Tahun 2017 tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
 3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2019 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 25

Tahun 2019 Tentang Penerapan manajemen risiko terintegrasi di
lingkungan kementerian kesehatan;

5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2022 Tentang

Akreditasi pusat kesehatan masyarakat, klinik, laboratorium
kesehatan, unit transfusi darah, tempat praktik mandiri dokter,
dan tempat praktik mandiri dokter gigi;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KARANGASEM II

TENTANG MANAJEMEN RISIKO DI PUSKESMAS
KARANGASEM II.

KESATU : Penerapan Manajemen Risiko Klinis yang dimaksud dalam

keputusan ini terlampir dan wajib digunakan sebagai pedoman
pelayanan pada semua unit pelayanan klinis di UPTD Puskesmas
Karangasem II.

KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

 LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
KARANGASEM II
NOMOR : 59/KR.II/2023
TENTANG : MANAJEMEN risiko KLINIS PADA
UPTD PUSKESMAS KARANGASEM II

MANAJEMEN RISIKO DAN KESELAMATAN PADA UPTD PUSKESMAS

KARANGASEM II

Manajemen risiko dan Keselamatan Pasien merupakan suatu upaya sistematis yang
dilakukan di Puskesmas dalam rangka mengurangi risiko akibat pelaksanaan
pelayanan. risiko Klinis dapat berupa bahaya, kesalahan, musibah atau potensi
terjadinya hal-hal yang merugikan pasien dan petugas. Tahapan Manajemen risiko
Klinis berupa Identifikasi risiko, pembahasan oleh tim manajemen risiko melalui FMEA
dan menentukan Area prioritas pelayanan. Kepala Puskesmas dan seluruh staf wajib
berpartisipasi dalam program manajemen risiko di Puskesmas Karangasem II.
Pedoman pelaksanaan manajemen risiko tertuang dalam Draft Pedoman Keselamatan
Pasien Dan Manajemen Risiko Di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.

PENANGGUNG JAWAB KESELAMATAN PASIEN DAN MANAJEMEN risiko

1. NAMA : I Nyoman Sejana
2. JABATAN : Koordinator Keselamatan Pasien
3. URAIAN TUGAS :
a. Menyusun Rencana Program Keselamatan Pasien di puskesmas
b. Melaksanakan Program Keselamatan Pasien di puskesmas
c. Membuat Rekap Register risiko dan Mengolah melalui FMEA
d. Melakukan Rekap INSIDEN dan melakukan monitoring evaluasi
Insiden sesuai dengan tingkat insiden
e. Memantau Indikator Nasional Mutu Identifikasi Pasien dan
indikator lainnya terkait Keselamatan Pasien
f. Mengumpulkan, mengolah dan menganalisa data terkait
Keselamatan Pasien dan menginformasikan ke seluruh SDM
puskesmas
g. Menyusun dan memberi rekomendasi untuk bahan pertimbangan
kepada kepala puskesmas yang berkaitan dengan Keselamatan
Pasien di puskesmas
h. Melakukan pencatatan dan pelaporan terkait dengan pelaksanaan
Keselamatan Pasien di puskesmas
i. Melakukan penyampaian informasi program Keselamatan dan
manajemen risiko
 PEDOMAN

MANAJEMEN risiko DAN KESELAMATAN PASIEN

PUSKESMAS KARANGASEM II

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
risiko adalah beberapa hal dan peristiwa yang bersifat mengganggu atau
menghambat tercapainya tujuan baik organisasi maupun perorangan.risiko harus
mampu diprediksi dan dihadapi melalui sebuah sistem pengawasan dan perlindungan
yang disebut manajemen risiko.Pada fasilitas kesehatan lima isu penting terkait risiko
adalah Keselamatan pasien, keselamatan petugas kesehatan, keselamatan bangunan
dan alat yang berdampak pada keselamatan pasien dan petugas, keselamatan
lingkungan yang berisiko pada pencemaran lingkungan dan keselamatan bisnis yang
berpengaruh pada kelangsungan hidup fasilitas kesehatan (Departemen Kesehatan
RI, 2008). Keselamatan pasien menjadi risiko yang harus menjadi perhatian utama
karena pasien adalah pelanggan yang harus menjadi fokus dan tujuan
pelayanan.Keselamatan telah menjadi isu global bagi fasilitas kesehatan . Maraknya
isu malpraktek yang berujung tuntutan hukum kepada tenaga kesehatan maupun
fasilitas kesehatan sangat terkait dengan isu keselamatan pasien.
Puskesmas adalah fasilitas kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan
tingkat pertama kepada masyarakat.Dalam memberikan pelayanan didukung
berbagai sumber daya mulai dari keuangan, sarana –prasarana, alat, teknologi,
obat-obatan dan sumber daya manusia yang terdiri dari berbagai macam profesi dan
non profesi dimana kesemuanya berinteraksi secara rutin selama 24 jam pelayanan.
Kompleksitas dan rutinitas berisiko bagi terjadinya Insiden Keselamatan Pasien mulai
dari Kejadian potensial Cedera (KPC), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak
Cedera (KTC), Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) hingga Sentinel. Insiden
Keselamatan Pasien merupakan permasalahan kesehatan yang timbul dalam proses
pelayanan bukan karena dasar penyakitnya akibat pelayanan tidak dikelola dengan
baik.Keselamatan pasien menjadi risiko pelayanan yang harus diupayakan untuk
diminimalisir bahkan harus dicegah di Puskesmas.
Manajemen risiko klinis merupakan upaya untuk meminimalkan risiko klinis dan
meningkatkan keselamatan pasien dengan prinsip dasar identifikasi dan reduksi
terhadap risiko potensial, penyelidikan terhadap Insiden Keselamatan Pasien sehingga
diketahui faktor penyebab.Budaya meminimalkan risiko dan mengupayakan
keselamatan pasien perlu dibangun di setiap unit kerja. Pimpinan fasilitas kesehatan
harus menyadari pentingnya manajemen risiko klinis agar terdapat kebijakan yang
jelas dan setiap staf memahami peran masing-masing sehingga manajemen risiko
terintegrasi pada setiap penyelenggaraan pelayanan klinis.

B. Tujuan Umum:
Meningkatkan mutu pelayanan melalui pelaksanaan Manajemen Risiko dan
Keselamatan Pasien yang sistematik dan terarah.

Tujuan Khusus:
1. Meminimalisir risiko terjadinya Insiden Keselamatan Pasien
2. Menciptakan budaya kerja yang senantiasa memperhatikan keselamatan
pasien
3. Meningkatkan akuntabilitas puskesmas terhadap pasien dan masyarakat

C. Ruang Lingkup
1. Upaya Kesehatan Perorangan
2. Upaya Kesehatan Masyarakat

D. Sasaran:
1. Kepala Puskesmas dan manajemen puskesmas
2. Profesi Kesehatan
3. Non profesi kesehatan
 BAB II
PENGERTIAN
A. risiko
Kerugian yang mungkin terjadi pada suatu satuan waktu atau kegiatan.
B. Manajemen risiko
Proses mengenal, mengevaluasi, mengendalikan, meminimalkan risiko dalam suatu
organisasi secara menyeluruh (NHS)
C. Keselamatan Pasien
Suatu sistem dimana membuat asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk
identifikasi dan pengelolaan risiko pasien, asesmen risiko, pelaporan dan analisis
insiden, kemampuan belajar dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk
meminimalkan risiko. Mencegah cedera akibat commission atau omission
D. Commission
Melaksanakan suatu tindakan yang seharusnya tidak dilakukan
E. Omission
Tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil
F. Kesalahan Medis
Kesalahan yang terjadi pada proses asuhan medis yang mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien. Kesalahan termasuk gagal
melaksanakan sepenuhnya suatu rencana atau menggunakan rencana yang salah
untuk mencapai tujuan.
G. Insiden Keselamatan Pasien
Suatu kejadian yang tidak disengaja dan tidak diharapkan, yang dapat
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien.
H. Kejadian Potensial Cedera (KPC)
Kondisi yang berisiko menimbulkan cedera , tetapi belum terjadi cedera
I. Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil , yang dapat mencederai pasien , tetapi cedera
serius tidak terjadi karena keberuntungan, pencegahan atau peringanan
J. Kejadian Tidak Cedera (KTC)
Insiden yang sudah terpapar ke pasien tapi tidak menimbulkan cedera
K. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
Insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil dan bukan
karena penyakit dasar atau kondisi pasien.Kesalahan dapat diakibatkan kesalahan
medis atau bukan kesalahan medis karena tidak dapat dicegah.
L. Kejadian Sentinel
 Insiden yang mengakibatkan cedera serius (kematian, kehilangan fungsi yang tidak
terkait penyakit, salah tempat/salah prosedur pasien bedah, bayi salah orang
tua/diculik)
M. Penilaian Keparahan
Suatu metode untuk menentukan tingkat keparahan risiko dengan cara menilai
dampak dan probabilitas risiko
N. Analisa Akar Masalah
Suatu proses terstruktur untuk mengidentifikasi faktor penyebab atau faktor yang
berpengaruh terhadap penyimpangan kinerja termasuk insiden keselamatan pasien
O. Failure Mode and Effect Analysis (FMEA)
Suatu metode analisa potensi kesalahan atau kegagalan dalam suatu proses , dan
potensi yang teridentifikasi akan diklasifikasikan menurut besarnya potensi
kegagalan dan efeknya terhadap proses.
P. Area Prioritas
Area yang akan menjadi sasaran utama untuk diperbaiki
 BAB III
TATA LAKSANA

A. Kajian risiko
1. Identifikasi
Pelayanan kesehatan merupakan proses pelayanan yang kompleks yang
melibatkan berbagai profesi kesehatan dan non kesehatan, berbagai alat
dan teknologi kesehatan dan berbagai sumber daya lain. Identifikasi risiko
merupakan upaya penting yang harus dilakukan agar risiko dapat diketahui
dan bila mungkin dicegah agar tidak terjadi kerugian yang tidak diharapkan .
Identifikasi risiko dilakukan dengan cara:
a. Audit
Audit merupakan kegiatan mengumpulkan informasi faktual dan
signifikan melalui interaksi secara sistematis (pemeriksaan, pengukuran
dan penilaian yang berujung pada penarikan kesimpulan), objektif dan
terdokumentasi yang berorientasi pada asas penggalian nilai atau
manfaat dengan cara membandingkan antar standar yang telah
disepakati bersama dengan apa yang dilaksanakan/diterapkan di
lapangan.Audit bermanfaat untuk pengambilan keputusan guna
perbaikan, meningkatkan efisiensi dan efektivitas fungsi organisasi.
Audit dilakukan secara internal oleh Tim Mutu dan Keselamatan Pasien
. Kriteria audit sesuai dengan sasaran keselamatan pasien terutama
pada unit prioritas yang ditetapkan .
b. Keluhan Pelanggan
Keluhan pelanggan terkait keselamatan pasien merupakan sumber
informasi penting yang harus dikelola secara baik. Dicatat dan
didokumentasikan oleh unit terkait dan dilaporkan kepada tim mutu untuk
selanjutnya dilakukan analisa dan dilakukan tindak lanjut.
c. Insiden
Insiden keselamatan pasien yang terdiri dari Kejadian Potensial Cedera
(KPC), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC),
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) dan Kejadian Sentinel dicatat dan
dilaporkan oleh unit terkait kepada Tim Mutu untuk dianalisa dan
dilakukan tindak lanjut.
d. Curah pendapat
Segala hal yang terkait risiko keselamatan pasien dilakukan identifikasi
melalui curah pendapat unit terkait melalui rapat tinjauan manajemen
atau pertemuan lain sesuai metoda komunikasi dan evaluasi yang
 ditetapkan. Curah pendapat meliputi meliputi apa yang dapat terjadi,
kapan bisa terjadi dan dan faktor-faktor terkait terjadinya risiko.
2. Analisa risiko
risiko yang telah diidentifikasi dilakukan analisa untuk menentukan langkah
tindak lanjut . Analisa risiko merupakan proses mengenali penyebab
,menentukan estimasi terkait kemungkinan terjadi dan seberapa berat
akibat dan potensi kegawatannya.
Dilakukan dengan cara:
a. Severity assessment
Menentukan tingkat keparahan risiko dengan menggunakan variabel
dampak dan probabilitas risiko
Dampak risiko :

Tingkat risiko Dampak Deskripsi

1 Tak Tidak ada cedera
signifikan
2 Minor ● Cedera ringan (misal luka lecet),
● Dapat diatasi dengan P3K
3 Moderat ● Cedera sedang (missal luka robek)
● Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis
atau intelektual reversibel dan tidak
berhubungan dengan penyakit
● Setiap kasus yg memperpanjang perawatan

4 Mayor ● Cedera luas/berat ( missal cacat, lumpuh)

● Kehilangan fungsi motorik/sensorik/ psikologis
atau intelektual ireversibel dan tidak
berhubungan dengan penyakit

5 Katastropi Kematian yang tidak berhubungan dengan

k perjalanan penyakit

Probabilitas risiko
Tingkat Probabilitas Deskripsi
risiko
5 Frequent Sangat sering terjadi (Tiap minggu/bulan)
4 Probable Sering terjadi (bbrp kali/tahun)
 3 Possible Mungkin terjadi (1 - < 2 tahun/kali)
2 Unlikely Jarang terjadi (> 2 - < 5 th/kali)
1 Rare Sangat jarang terjadi ( > 5 thn/Kali)

Matriks Grading Risiko

Tak Mino Modera Mayor Katastropik
Dampak Significant r t
1 4 5
Probabilitas 2 3
Frequent Moderat Mod Tinggi Ekstrim Ekstrim
5 erat
Probable Moderat Mod Tinggi Ekstrim Ekstrim
4 erat
Possible Rendah Mod Tinggi Ekstrim Ekstrim
3 erat
Unlikely 2 Rendah Rend Modera Tinggi Ekstrim
ah t
Rare Rendah Rend Modera Tinggi Ekstrim
1 ah t

Tindakan sesuai Grading Risiko

Grading Tindakan
Ekstrim Dilakukan RCA paling lama 45 hari, membutuhkan tindakan
(Sangat Tinggi) segera, perhatian sampai ke Pimpinan Puskesmas

High (Tinggi) Dilakukan RCA paling lama 45 hari, perlu tindakan segera,
perhatian sampai ke Pimpinan Puskesmas
Moderate Dilakukan investigasi sederhana paling lama 2 minggu.
(Sedang) Penanggung jawab UKM dan UKP menilai dampak terhadap
bahaya & kelola risiko
Low (Rendah) Dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu
diselesaikan dengan prosedur rutin

b. Root Cause Analysis (RCA)

Root Cause Analysis (RCA) adalah analisis terhadap penyebab risiko
yang terjadi. Dilakukan bila hasil Severity Analysis adalah tingkat Tinggi
(High) dan Sangat Tinggi (Ekstrim).
Analisa akar masalah dilakukan melalui langkah-langkah :
1) Membentuk Tim RC
2) Mempelajari kejadian
3) Melakukan analisa penyebab
4) Menyusun rencana tindakan
5) Melaporkan proses analisa dan tindakan
Mempelajari kejadian:
1) Menentukan masalah,
2) Mengumpulkan bukti-bukti yang nyata,
3) Melakukan wawancara,
4) Meneliti lingkungan kejadian,
5) Menggambarkan rantai terjadinya kejadian
6) Mengenali faktor-faktor yang berkontribusi terhadap timbulnya
kejadian
7) Mengenali kejadian-kejadian yang mengawali (trigger)

Melakukan analisa penyebab :

1) Melakukan analisis dengan menggunakan pohon masalah/diagram
tulang ikan untuk mengetahui kegiatan atau kondisi yang
menyebabkan timbul kejadian,
2) Analisa dilanjutkan sehingga dapat dikenali sistem yang melatar
belakangi timbulnya kejadian atau sampai tidak beralasan lagi
untuk melanjutkan Mengidentifikasi akar-akar penyebab:
° Faktor manusia: kelalaian, incompetence, sistem pengelolaan
sumber
daya manusia termasuk reward system
° System breakdown, system failure, system incapability
° Sistem pengendalian
° Sumber daya (fasilitas dan peralatan) dan manajemen sumber
daya

Merumuskan pernyataan akar masalah :

1) Kegagalan aktif: pelanggaran yang sengaja dilakukan oleh
seseorang
2) Kondisi laten: breakdown dari proses atau sistem .Contoh,
° Kurangnya pendidikan
 ° Gagal mengikuti prosedur
° Alat yang rusak
° Desain yang tidak tepat, dsb

c. Failure Mode and Effect Analysis (FMEA)

Adalah suatu alat mutu untuk mengkaji suatu prosedur secara rinci, dan
mengenali model adanya kegagalan/kesalahan pada suatu prosedur,
melakukan penilaian terhadap tiap model kesalahan/kegagalan, dengan
mencari penyebab terjadinya, mengenali akibat dari
kegagalan/kesalahan, dan mencari solusi dengan melakukan perubahan
desain/prosedur . Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) dilakukan jika
tidak ada kejadian atau insiden keselamatan pasien , tetapi akan
memperbaiki suatu sistem agar risiko menjadi minimal
Langkah-langkah FMEA :
1) Bentuk tim FMEA: orang-orang yang terlibat dalam suatu proses
2) Tetapkan tujuan, keterbatasan, dan jadual tim
3) Tetapkan peran dari tiap anggota tim
4) Gambarkan alur proses yang ada sekarang
5) Kenalilah Failure modes pada proses tersebut
6) Kenalilah penyebab terjadinya failure untuk tiap model
kesalahan/kegagalan
7) Kenalilah apa akibat dari adanya failure untuk tiap model
kesalahan/kegagalan
8) Lakukan penilaian untuk tiap model kesalahan/kegagalan:
° Occ : Sering tidaknya terjadi (occurrence)
1= tidak pernah, 10= sangat sering
° SV : Kegawatannya (severity): (SV)
1=tidak gawat, 10= sangat gawat
° DT : Kemudahan untuk terdeteksi (detectability)
1= mudah dideteksi, 10= sangat sulit dideteksi
9) Hitung Risk Priority Number (RPN) dengan mengalikan: Occ x SV x
DT
10)Tentukan Batasan (cut-off point) RPN yang termasuk prioritas dengan
cara pareto
11) Tentukan kegiatan untuk mengatasi (design action/solution)
12)Tentukan cara memvalidasi apakah solusi tersebut berhasil
13)Gambarkan alur yang baru dengan adanya solusi tersebut
14)Hitung kembali RPN sesudah dilakukan solusi perbaikan
Tabel Occurrence Rating Scale
Nilai Penjelasan Pengertian
10 Kemungkinan Kesalahan terjadi paling tidak sekali
terjadinya dapat sehari atau hampir setiap saat
dipastikan
9 Hampir tidak dapat Kesalahan dapat diprediksi terjadi atau
dihindarkan terjadi setiap 3 sampai 4 hari

8 Kemungkinan Kesalahan sering terjadi atau terjadi

7 terjadi sangat
tingggi
6 Kemungkinan
5 terjadi tinggi
sedang
4 Kemungkinan
3 terjadi sedang
2 Kemungkinan
terjadi rendah
1 Kemungkinan
terjadi amat sangat
rendah
paling tidak seminggu sekali
Kesalahan terjadi sekali sebulan
Kesalahan kadang terjadi, atau sekali
tidap tiga bulan
Kesalahan jarang terjadi atau terjadi
sekitar sekali setahun
Kesalahan hampir tidak pernah terjadi,
atau tidak ada yang ingat kapan terakhir
terjadi

Tabel Severity Rating Scale

NIlai Penjelasan Pegertian
10 Amat sangat Kesalahan yang dapat menyebabkan
berbahaya kematian pelanggan dan kerusakan sistem
tanpa tanda-tanda yang mendahului

9 Sangat berbahaya Kesalahan yang dapat menyebabkan

8 cedera berat/permanen pada pelanggan
atau gangguan serius pada sistem yang
dapat menghentikan pelayanan dengan
adanya tanda yang mendahului

7 Berbahaya Kesalahan yang dapat menyebabkan

cedera ringan sampai sedang dengan
tingkat ketidak puasan yang tinggi dari
 pelanggan dan/atau menyebabkan
gangguan sistem yang membutuhkan
perbaikan berat atau kerja ulang yang
signifikan

6 Berbahaya sedang Kesalahan berakibat pada cedera ringan

5 dengan sedikit ketidakpuasan pelanggan
dan/atau menimbulkan masalah besar
pada sistem
4 Berbahaya ringan Kesalahan menyebabkan cedera sangat
3 sampai sedang ringan atau tidak cedera tetapi dirasakan
mengganggu oleh pelanggan dan/atau
menyebabkan masalah ringan pada sistem
yang dapat diatasi dengan modifikasi
ringan

2 Berbahaya ringan Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan

pelanggan tidak menyadari adanya
masalah tetapi berpotensi menimbulkan
cedera ringan atau tidak berakibat pada
sistem

1 Tidak berbahaya Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan

tidak berdampak pada sistem

Tabel Kemudahan untuk terdeteksi (detectability)

Nilai Penjelasan Pengertian

10 Tidak ada peluang Tidak ada mekanisme untuk mengetahui
untuk diketahui adanya kesalahan
9 Sangat sulit Kesalahan dapat diketahui dengan
8 diketahui inspeksi yang menyeluruh, tidak feasible
dan tidak segera dapat dilakukan
7 Sulit diketahui Kesalahan dapat diketahui dengan
6 inspeksi manual atau tidak ada proses
yang baku untuk mengetahui, sehingga
ketahuan karena kebetulan
5 Berpeluang sedang
untuk diketahui
4 Berpeluang tinggi
3 untuk diketahui
2 Berpeluang sangat
tinggi untuk
diketahui
1 Hampir dipastikan
untuk diketahui
Ada proses untuk double checks atau
inspeksi tetapi tidak otomatis atau
dilakukan secara sampling
Dipastikan ada proses inspeksi yang rutin
tetapi tidak otomatis
Dipastikan ada proses inspeksi rutin yang
otomatis
Ada proses otomatis yang akan
menghentikan proses untuk mencegah
kesalahan

3. Evaluasi risiko
Menilai apakah perlu tindakan terhadap risiko atau tidak.Tindakan yang
dilakukan berdasarkan hasil Severity Analysis. Pada tingkat sangat tinggi
(Ekstrim ) dan Tinggi (High) dilakukan Root Cause Analysis(RCA) untuk
menentukan akar permasalahan.. Pada tingkat sedang (Moderate) dan
rendah (Low) dilakukan investigasi sederhana dan diselesaikan dengan
prosedur rutin yang ditetapkan.

4. Penentuan Area Prioritas

Dengan keterbatasan sumber daya yang dimiliki, perbaikan mutu layanan
klinis perlu diprioritaskan pada area yang ingin diperbaiki. Area prioritas
ditetapkan secara bersama-sama oleh tenaga pemberi layanan klinis dan
pengelola puskesmas berdasarkan kriteria high risk, high volume, high cost
dan kecenderungan terjadi masalah

Area / High High High Problem Total Prioritas

Unit Risk Volume Cost Prone
Kerja
B. Tindakan terhadap risiko
Menetapkan strategi yang tepat terhadap risiko yang telah diidentifikasi dan
dianalisa.Rencana tindak lanjut dilakukan bila hasil severity analysis sangat tinggi
dan tinggi. Rencana tindakan untuk mengatasi penyebab masalah yang telah
teridentifikasi melalui Root Cause Analysis (RCA) , dapat diterima oleh pihak yang
terkait dengan kejadian serta mendapatkan persetujuan dari Kepala Puskesmas.
Rencana tindakan disusun untuk tiap akar penyebab kejadian.
 BAB IV

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

I. Ketepatan identifikasi Pasien

1. Pasien diidentifikasi menggunakan nama, alamat dan no rekam medik.
2. Pasien diidentifikasi pada saat pendaftaran, penyerahan sampel, hasil
laboratorium, penyerahan obat dan melakukan tindakan.
II. Peningkatan komunikasi efektif antar pemberi pelayanan
1. Perintah lisan dan yang melalui tilpon atau hasil pemeriksaan dituliskan
secara lengkap oleh penerima perintah.
2. Perintah lisan dan yang melalui telpon atau hasil pemeriksaan
dibacakan secara lengkap oleh penerima perintah.
3. Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh pemberi perintah atau
yang menyampaikan hasil pemeriksaan
III. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high alert)
Perhatian khusus diberikan kepada obat-obatan yang memiliki kemiripan
bentuk fisik dan kemiripan nama dengan memberi tanda LASA (Look Alike
Sound Alike)
IV. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
Kepastian harus dilakukan sebelum melakukan tindakan dengan melibatkan
pasien, mengisi ceklist sesuai SOP dan mencatat setiap prosedur yang
dilakukan.
V. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
Sesuai dengan Pedoman Pencegahan Infeksi Puskesmas Rendang
VI. Pengurangan risiko pasien jatuh
1. Identifikasi tempat/lingkungan berisiko bagi keselamatan pasien
2. Pencegahan tempat/lingkungan berisiko bagi keselamatan pasien
 BAB V
MONITORING EVALUASI

A. Indikator Keselamatan Pasien

Indikator adalah suatu alat yang dipergunakan untuk mengukur hasil kerja program
/ pelayanan dalam kurun waktu tertentu. Indikator Keselamatan Pasien
mempunyai tujuan untuk mendapatkan gambaran pencapaian program
keselamatan pasien sebagai bahan analisa situasi dalam melaksanakan
perbaikan berkelanjutan.

1. Kepatuhan Identifikasi Pasien

1 Judul Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien

2 Dasar 1. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai

Pemikiran Keselamatan Pasien.
2. Ketepatan identifikasi menjadi sangat penting untuk
menjamin keselamatan pasien selama proses
pelayanan dan mencegah insiden keselamatan
pasien.
3. Untuk menjamin ketepatan identifikasi pasien maka
diperlukan indikator yang mengukur dan memonitor
tingkat kepatuhan pemberi pelayanan dalam
melakukan proses identifikasi. Dengan adanya
indikator tersebut diharapkan pemberi pelayanan
akan menjadikan identifikasi sebagai proses rutin
dalam proses pelayanan.

3 Dimensi Mutu Keselamatan

4 Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan untuk melakukan

identifikasi pasien dalam melakukan tindakan pelayanan.

5 Definisi 1. Pemberi pelayanan terdiri dari tenaga medis dan

Operasional tenaga kesehatan.
2. Identifikasi pasien secara benar adalah proses
identifikasi yang dilakukan pemberi pelayanan
dengan menggunakan minimal dua penanda
identitas seperti: nama lengkap, tanggal lahir, nomor
rekam medik, NIK sesuai dengan yang ditetapkan di
Klinik.
3. Identifikasi dilakukan dengan cara visual (melihat)
dan atau verbal (lisan).
4. Pemberi pelayanan melakukan identifikasi pasien
secara benar pada setiap keadaan terkait tindakan
intervensi pasien seperti :
a. Pemberian pengobatan: pemberian obat,
pemberian cairan intravena.

b. Prosedur tindakan: pencabutan gigi, imunisasi,

pemasangan alat kontrasepsi, persalinan, dan
tindakan kegawatdaruratan.

c. Prosedur diagnostik: pengambilan sampel.

 5. Identifikasi pasien dianggap benar jika pemberi
pelayanan melakukan identifikasi seluruh tindakan
intervensi yang dilakukan dengan benar.

6 Jenis Indikator Proses

7 Satuan Persentase
Pengukuran

8 Numerator Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi

(pembilang) pasien secara benar dalam periode observasi.

9 Denominator Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam periode

(penyebut) observasi.

10 Target 100%
Pencapaian

11 Kriteria: Kriteria Inklusi: Semua pemberi pelayanan yang

memberikan pelayanan kesehatan.

Kriteria Eksklusi: Tidak ada

12 Formula

13 Metode Observasi
Pengumpulan
Data

14 Sumber Data Hasil observasi

15 Instrumen Formulir Observasi Kepatuhan Identifikasi Pasien

Pengambilan
Data

16 Besar Sampel 1. Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)

2. Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)

17 Cara Non Probability Sampling – Consecutive Sampling

Pengambilan
Sampel

18 Periode Bulanan
Pengumpulan
Data

19 Penyajian Data ● Tabel

● Run Chart

20 Periode Bulanan, Triwulanan, Tahunan

Analisis dan
Pelaporan Data

21 Penanggung Supartini
Jawab
2. Penggunaan gelang identitas pasien rawat inap

Judul persentase Penggunaan gelang identitas

pasien rawat inap
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan program
keselamatan pasien yaitu identifikasi pasien
di Rawat Inap
Definisi Oprasional Penggunaan gelang identitas pasien adalah
pemberian gelang kepada pasien rawat inap
yang berisi nama, jenis kelamin, no bed,
tanggal
Frekuensi Pengumpulan Satu bulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan
Numerator Jumlah pasien yang menggunakan gelang
identitas
Denominator Jumlah pasien yang di rawat inap selama
periode pengamatan
Sumber Data Data Rawat Inap
Standar 100 %
Penanggung Jawab Koordinator Rawat Inap

3. Pemisahan Limbah Medis dan Non Medis

Judul Persentase Pemisahan Limbah Medis dan Non Medis di unit

pelayanan puskesmas
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Menggambarkan tanggung jawab petugas dalam pencegahan
infeksi melalui pemisahan limbah medis dan non medis
Definisi Limbah medis adalah sampah hasil pelayanan medis yang
operasional tercampur dengan jaringan pasien (darah, cairan tubuh dll)
Limbah non medis adalah sampah rumah tangga yang tidak
bercampur dengan jaringan pasien pada pelayanan
Unit Kerja UKP Puskesmas Karangasem II terdiri dari Ruang
Gawat Darurat, Kamar Bersalin, Rawat Jalan, Laboratorium,
 KIA, KB, Ruang Pemeriksaan Umum, Imunisasi, Ruang
Konseling Penyakit Menular.
Frekuensi Satu bulan
pengumpulan data
Periode analisa Tiga bulan
Numerator Jumlah unit kerja UKP yang memisahkan limbah medis dan
non medis
Denominator Jumlah seluruh unit kerja UKP di puskesmas
Sumber data Hasil survey
Standar >100%
Penanggung Koordinator UKP
jawab

4. Tidak ada kejadian pasien jatuh di rawat inap yang berakibat kecacatan dan
kematian

Judul persentase Tidak adanya pasien jatuh yang

berakibat kecacatan / kematian di pelayanan
rawat inap
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang
aman bagi pasien
Definisi Oprasional Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien
jatuh selama masa perawat baik akibat jatuh
dari tempat tidur, kamar mandi, dsb yang
berakibat kecacatan / kematian. Pasien
meninggal di ambulans saat rujukan ke
rumah sakit.
Frekuensi Pengumpulan setiap bulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan
Numerator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut
dikurangi jumlah pasien yang jatuh Saat
pelayanan rawat inap.
Denominator Jumlah pasien dirawat selama periode
pengamatan
Sumber Data Data Rawat Inap
Standar 100%
Penanggung Jawab Koordinator Rawat Inap

B. Monitoring dan Evaluasi

Monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan manajemen risiko dan
keselamatan pasien dilakukan melalui :
1. Identifikasi risiko dan pelaporan insiden keselamatan pasien
2. Pengumpulan data dan melakukan evaluasi berdasarkan indikator
keselamatan pasien yang telah ditetapkan. Evaluasi dilakukan terhadap
pencapaian dan hambatan yang mungkin terjadi untuk selanjutnya dilakukan
tindak lanjut guna perbaikan.

C. Perbaikan Berkelanjutan

Hasil analisa data disampaikan dalam forum Rapat Tinjauan Manajemen / Mini
Lokakarya / dan pertemuan lain. Hasil kegiatan yang dianggap baik dan cakupan
telah mencapai target diupayakan untuk dipertahankan dan ditingkatkan. Hasil
kegiatan yang belum mencapai target dicari penyebab masalah dan alternatif
pemecahan masalahnya. Pemecahan masalah terpilih ditindak lanjuti dan
dievaluasi hasilnya serta menjadi tolok ukur awal perencanaan berikutnya guna
pelaksanaan perbaikan berkelanjutan.
 BAB VI
PENCATATAN DAN PELAPORAN

Pencatatan dilakukan terhadap setiap tahap kegiatan yang dilaksanakan terkait

manajemen risiko dan keselamatan pasien. Pencatatan dan pelaporan manajemen
risiko dan keselamatan pasien bertujuan memberikan data informasi yang dibutuhkan
sebagai bahan perencanaan, monitoring dan evaluasi guna perbaikan berkelanjutan.
Jenis Pelaporan dan pencatatan Manajemen risiko:
1. Setiap unit pelayanan dan program mengisi register risiko di link Arsip ataupun
buku register risiko
2. Setiap enam bulan Koordinator keselamatan pasien merekap register risiko
3. Dilakukan analisis risiko prioritas dan dibuatkan FMEA untuk ditindaklanjuti.
4. Hasil analisa dan tindak lanjut dipaparkan di RTM atau LOKMIN
5. Hasil kesepakatan dengan Kepala Puskesmas dan ditindaklanjuti .